34-第34章 风湿病的口腔表现

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结节病(sarcoidosis)是一种多系统受累的肉芽肿性疾患，女性多发，发病年龄多为20一50岁。确切病因不明，可能与细胞免疫抑制及B细胞反应过度有关。唾液腺、口腔粘膜及领骨均可累及。   
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1 L7 \6 o( r8 R3 {! Z      20%-30%的患者出现皮肤损害，可能是惟一可见的临床表征。口腔周围的面部皮肤可见棕紫色的斑、丘疹或结节、散在或融合。5%的患者腮腺受累，表现为双侧腮腺弥漫性肿胀，坚实，无自发性疼痛和触诊疼痛。病变侵犯腺实质细胞及腺体内淋巴结，部分患者出现口干的自觉症状。口腔粘膜较少受累。病变可侵犯唇、舌、牙眼粘膜，颊粘膜也可累及。病变粘膜表现为肿胀，增厚，深红色，有时可打7及大小不等的结节。唇部肿胀表现为结节状，坚韧，严重时形成巨唇。结节病向深层发展，可能侵犯领骨及牙槽骨，表现为多囊性的骨质破坏，牙齿松动，脱落。      

0 j0 C" N5 X( ]8 S( Y      结节病的诊断主要依靠组织病理学检查。显微镜下可见上皮样细胞结节，由大量的上皮样细胞、少量淋巴细胞及浆细胞组成，有时可见巨细胞出现。结节中含有血管，无干酪样坏死现象。病变晚期可出现纤维化，上皮样细胞变性、坏死，结节缩小或玻璃样变。结节病结节应与结核结节相鉴别。   
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$ S8 y4 `/ ~, u( x      结节病的唇部损害与肉芽肿性唇炎(cheilitis granulomatosa)同为肉芽肿性病变，在临床上和组织病理学上是很难区分的。但是，结节病是多系统疾病，肉芽肿性唇炎是口唇局部的损害，这是两者鉴别的主要依据。

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氟牙症(dental fluorosis)旧称氟斑牙或斑釉(mottled enamel)，是儿童期氟中毒患者最先出现的临床表现，在牙齿发育期，尤其是釉质矿化期，长期摄入过量的氟，造成造釉细胞的损伤，釉基质合成和矿化障碍。大量的氟与釉质结合，形成氟磷灰石，代替了正常的轻磷灰石结晶。釉质表面变得不透光，白垩状，甚至出现釉质发育不全(enamel hypoplasia)。在外界环境的染色下，牙齿表面呈黄色、棕色或深棕色。氟牙症一般累及全口牙齿，少数可见成对的同名牙齿受累;多侵犯恒牙，乳牙很少受损。   
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  n) r) q* j8 k$ a* j. l      Dean等在上世纪30年代提出的原始分类方法，将氟牙症分为 7级，即正常、可疑、极轻度、轻度、中度、中重度和重度。1942年他把中重度和重度合并，提出6级分类方法。早期的文献中多以Dean指数(0～6或0～5)分类氟牙症。为了更好地反映氟的生物学作用，更明确地表示疾病的严重程度，Thylstrup和Fejerskov(1978)提出了新的氟牙症临床分类方法，即TF指数。他们将氟牙症划分为10级(0～9)。目前，这种方法已被广泛地应用于临床检查和人群普查中。其具体内容如下:   
/ M9 B2 b% A; i0 O! w* v
1 L; I( T9 ^1 w      TF指数O   

      将牙齿表面擦拭干净，并干燥后，显示有光泽的乳白色釉质，透光度正常。   
7 s, q9 s; f8 [% M& y1 R0 m) n
+ o3 L7 p$ d. r2 k. ?      TF指数1   
' {9 ?- k- a" e2 m# [: p+ b
      在整个牙齿表面出现纤细的不透光的白色横向条纹，其位置与釉面横纹(perikymate)一致。部分患者出现牙齿和切嵴的轻度雪帽现象(snow-capping)。   
" e8 Y" ?  x1 ^' l
$ |2 I/ l3 K/ q      TF指数2   

      釉质表面的不透光白色条纹更显著，可融合成小的云雾状区域，散布在牙齿表面。牙尖和切嵴的雪帽现象普遍发生。   

      TF指数3   
) A6 C  Y8 k; m: ?1 e6 g% Z
      白色条纹融合，不透光的云雾状区域散布在牙齿表面的很多部位。在云雾状区域之间，仍可见白色条纹。

* I" |# b9 n# Y      TF指数4   
# D( e( }5 K  A& I" N6 k
      整个牙面明显不透光，或显示白垩状。磨耗或磨损的牙面部位可显示未受损。   

- l3 G2 E+ c6 _$ r8 u/ h7 h& d      TF指数5   

5 l1 U7 V- [: R7 G% }      整个牙面不透光，出现直径小于2mm的窝状表面釉质局灶性缺损。   

# Z7 [4 Q  G2 l0 [7 S+ [      TF指数6   

      在不透光的釉质表面，多个窝状缺损融合成带状，垂直深度小于2mm。或牙尖边缘表面釉质缺损，垂直深度小于2mm。

      TF指数7   
: Z8 v$ e! D, g" U2 Q
      不规则的釉质缺损少于受累牙面的1/2,其余釉质表面不透光。

( z" J6 |7 R/ U      TF指数8   

$ J+ [) N/ O  b7 A, b3 P      釉质缺损超过受累牙面的1/2，其余的釉质表面不透光。   

2 z8 s* U) L4 J. X7 u      TF指数9   
2 Y1 d( j, c6 I' s" e! ~
: t9 m- m; `& i$ q- }$ k      表面釉质大部缺失，牙齿或牙齿表面的解剖形态改变。颈缘处仍可见不透光的釉质。   
- a5 e" m: v4 F! l7 P7 v6 [4 I# O
      应用TF指数分类氟牙症只检查牙齿的唇面或颊面。检查前应用棉球或纱卷将牙面擦拭干净，自然干燥1-2分钟，或用气枪吹干。氟牙症应与其他原因造成的釉质不透光、牙齿着色、釉质发育不全及早期龋齿相鉴别。                                 
, k' K% P/ O; B8 R5 |: x9 h                                                                                                                                                               (杜德顺)
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