29-第29章 关节的检查和诊断技术

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目录：

, @+ @1 E6 q% o8 y8 F第一节 病史采集和临床检查

) X9 ?! c1 L6 [$ W7 k  h7 v第二节 实验室检查
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第三节 关节液检查
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第四节 滑膜与骨的活组织检查

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一、病史   
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( K4 l. \0 M/ J% Y8 _      病史对关节疾患的诊断有着举足轻重的作用，是其他方法不可替代的。有时不详细了解病史，就无法对关节疾患作出正确诊断。对于关节的创伤，不仅要了解受伤原因，还应了解受伤机制。因为不同的受伤机制可产生不同类型的骨折，所以了解受伤机制可以协助诊断。例如，髋关节不同的受伤机制可产生两类骨折，即股骨颈骨折和粗隆间骨折。股骨颈骨折多为扭转暴力引起，而粗隆间骨折多为直接暴力所致。对于关节的肿痛或包块，更应详细了解病史，包括疼痛的发生时间、性质;有无发热;包块存在的时间、生长快慢等。除此之外，还应了解病人既往的健康状况，有无其他系统疾病。许多系统的疾病在关节上有病理改变，如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、胶原疾病和一些代谢性疾病等，多数表现为一个或多个关节受累。所以，全面、完整地了解病史，对于诊断关节疾病可以起到事半功倍的效果。

  二、症状和体征

/ B6 Q$ T( w" k, d8 w      (一)症状   

       1.疼痛   

2 }  S3 c5 @0 ~, b. j( w9 x% m9 [      (1)疼痛的部位:疼痛是骨关节病变最常见的症状。疼痛的部位常常是疾病的所在，也是临床医生重点检查的部位。多数累及关节及其周围组织的疾病，其疼痛还可以最大程度地反映该部位病变的过程。因此，肿胀、发炎的滑膜关节通常表现为整个关节的弥漫性疼痛。然而，临床医生必须识别放射痛，因为放射痛有时并非产生症状的真正部位。如骶髂关节炎可表现为类似于坐骨神经痛的症状，即臀部和大腿后侧疼痛。又如髋关节痛可表现为膝关节前内侧疼痛等。   

" v2 v) r; ], y      (2)疼痛的性质:急性剧烈的疼痛伴发热、跳痛，通常为关节内短时间有大量渗出导致关节内压力增高的表现，如类风湿关节炎的急性发作或急性化脓关节炎等。慢性风湿性关节病时，由于关节内渗出发生缓慢，关节对渗出所产生的关节内压力逐渐适应，使关节逐步扩张，表现为缓慢、持续的钝痛。关节制动后的疼痛是关节囊痉挛的结果。软骨下骨病变或滑膜炎的疼痛可表现另一种疼痛，此类病人常主诉疼痛位置很深，且不肯定。另外，有些软组织的疼痛性质很难描述，其局部疼痛、压痛，可能是纤维组织炎或局灶性肌肉痉挛所致。   

      (3)疼痛的时间:一般急性关节疾病的疼痛时间取决于关节疾病的病变程度。若为急性、严重炎症时，即使处于休息状态，疼痛也很明显。而退行性关节疾病的疼痛常出现在关节活动时，尤其是负重时更为明显。  

       2.肿胀   
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6 _3 V2 q) u( I8 ]2 o      关节的肿胀是一个重要的症状和体征，但关节肿胀的病史很少是确定的，多数病人可能会描述肿胀的感觉，但很少有人能指出到底是滑膜还是周围软组织肿胀。因此，虽然关节肿胀的病史是重要的，但若不伴有其他阳性体征，很难作为关节炎的证据。临床医生须追踪观察病人，以便亲自发现关节肿胀，从而作出诊断。
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       3.活动受限   

! V# j% A2 @' t' W; s' W      关节活动受限程度取决于骨关节病变的严重程度和受累组织的范围。早期由于关节炎症造成关节腔积液，在活动时出现疼痛而引起活动受限;晚期往往由于关节破坏引起关节纤维粘连，导致关节活动受限，通常可表现为轻度、中度和重度受限。这种功能受限可以很局限，即单个关节活动受限。有时由于关节病变很严重，即使单个关节受累也可以致残，如单个关节的急性化脓性关节炎或急性风湿热的游走性关节痛。因为在这些情况下，疼痛非常剧烈而使病人整个身体都不能活动。如果关节病变过程局限且缓慢，则表现为局限性功能受限。这种功能受限不可避免地引起关节痉挛、局部畸形，甚至关节周围组织损坏，如肩周炎病人可致肱二头肌腱长头断裂或旋转肩袖撕裂。慢性风湿病人的共同表现为广泛的关节炎症、退变、关节破坏和畸形，出现关节活动受限，进而影响病人的日常生活。因此，诊断时要仔细询问病人的关节功能情况，通常包括行走、工作能力、睡眠方式、业余娱乐生活和性功能。   

      4.值硬   

* [) O0 K- j2 D8 T      僵硬是一种原因不清的关节疾病特有的症状，在风湿病中十分常见。不同病人对自己的关节僵硬的描述不尽相同。一般情况下，出现僵硬意味着整个肢体活动不灵活或相对困难，或活动时出现疼痛。多发性炎性关节病病人的僵硬很明显，这是类风湿关节炎的典型特征，通常在休息一段时间后出现。因此，早晨起床时僵硬(晨僵)最明显，所以晨僵不仅对诊断类风湿关节炎十分有帮助，而且它还可作为某种治疗效果的主观评价。非常局限的僵硬通常被病人描述为某一特定关节的活动受限。急性炎症时，局限性僵硬总是伴有明显的疼痛。关节活动范围进行性减少，可能是类风湿关节炎最明显的症状。不过，类风湿关节炎和强直性脊柱炎病人的晨僵症状可经热水浴而减轻。   
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  w. N  w! L" o) W- L& E, J      5.关节外的表现   

      虽然风湿性疾病的关节疾患主要影响关节结构和关节周围组织，但其中一些疾病除了主要影响关节外，还影响其他器官，因此临床医生必须了解这些疾病关节外的表现。通常病人有周身不适、发热、过度疲劳及其他一些运动方面的不适主诉。有些情况下.，关节外的表现很独特，并可反映某种特殊的病理过程，如干燥综合征病人眼干、口干比关节表现更明显。熟悉这些关节外表现可有助于对疾病作出正确诊断。

6 q- T  l0 D6 O* @9 x- q1 f      (二)体征   
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/ w& H6 k! M8 t; A+ [      1.关节肿胀   
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      毋用置疑，炎性关节病惟一独立的体征是关节肿胀。多数类风湿关节炎由于关节滑液渗出增多，引起关节肿胀，使整个关节外形增大，这种滑液的过度分泌是滑膜急、慢性炎症的结果。通过观察和触诊检查可以发现关节肿胀，因此，大多数外周关节的肿胀容易确定。肿胀的外周关节通常须仔细观察，特别是与正常的对侧相比较。通过浮髌试验或用双手轻轻触摸关节，可判断关节内有无液体。但须知道，许多病人是因为关节疼痛前来就诊，而不是肿胀，这是因为肿胀是病人容易忍受的体征。从理论上讲，关节肿胀可能是由于关节内压力增大所致。关节周缘的增生骨赘可引起可见的而且可触摸到的、比较坚硬的肿胀，事实上这种肿胀并非由滑膜炎症所致，而是一种有价值的骨改建的体征，通常表明有原发性或继发性关节退行性变。   

       2.压痛   

' Z7 g+ F7 b% ~. c      骨关节的压痛是临床医生最难判断的体征之一，因为在很大程度上压痛受病人主观控制。许多正常人在表浅的韧带-骨结合处的组织对压痛非常敏感，所以对于明显肿胀的关节，压痛可能是重要的体征，但并不十分有意义。另一方面，对于不容易接近的关节，深压痛可能是关节病变的重要标志。   
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- M7 x1 P5 j$ ~& X       3.关节活动范围减小   

' x+ ]: u; s7 _      任何有疾病的关节其活动范围都不可避免地被影响。关节病变越严重、越急剧，关节活动范围缩小就越快、越持久，因此持续的炎性破坏性关节疾病比一过性或轻度退行性关节炎对关节活动影响要大得多。无论其疾病恢复到什么程度，只要关节有炎症，就不可避免地出现关节活动范围的减小。临床上将关节活动范围减小作为重要的临床体征要考虑两个因素:首先是将其与疼痛和关节肿胀结合起来，即可确定关节内存在病变;其次，就这一体征本身而言，即使没有疼痛的关节出现活动范围减小，也提示关节曾经有过炎性关节病，所以临床医生必须仔细地测量关节活动范围。   
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% X  v* s- o/ G       4.关节不稳   

: w! e, ?( ^( p1 \       对于临床医生来说，了解正常休息位关节姿势及其活动范围的上限很重要。关节的稳定性在很大程度上取决于关节周围组织的完整，即关节囊、韧带、肌肉的稳定性。如果关节破坏严重，改变了正常的关节结构，那么这个关节就会不稳。有时甚至轻度的关节疾病，如慢性类风湿滑膜炎伴关节肿胀也可导致关节不稳。一部分原因是慢性肿胀使关节囊变薄弱，另一部分原因可能是关节周围组织的废用性萎缩。关节不稳可发生在休息位，也可在被动或主动活动关节时发生。在评价关节功能时，关节松弛或半脱位是慢性关节病的重要的机械物理特征，它不仅可作为诊断依据，而且还可根据关节不稳制定特殊的治疗方案。   

       5.关节畸形   

       当疾病影响骨关节及周围结构时，可产生暂时性或永久性的畸形，如手指、部分肢体或整个肢体畸形等。类风湿关节炎引起畸形的机制是多方面的，而且很复杂。在慢性炎性关节病时，虽然关节破坏很轻微，却可发生关节畸形。其原因可能是病变关节的肌肉牵拉力不平衡所致。对于临床医生来说，了解这种畸形的可恢复程度十分重要，因为许多治疗措施，包括外科手术，试图减小畸形就是根据这种畸形的可恢复程度而设计的。   
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       熟悉某种类型的畸形对诊断有极大的帮助，如手尺侧偏斜是慢性类风湿关节炎的特征，手指的天鹅颈畸形是关节慢性炎症的结果。  
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) y( P" D8 }  \  p! G+ {% l       6.肌肉萎缩   

1 }/ p8 z( L: H" E8 t# w       任何慢性关节疾病均可很快引起关节周围肌肉的继发性萎缩。继发性肌肉萎缩是慢性关节病或关节内病理过程的一部分。这在膝关节尤其常见，如股四头肌的萎缩可进一步导致关节不稳，而且有些风湿病的病理过程本来就发生于肌肉组织。肌肉疾病的主要体征是萎缩和无力。关节周围的肌肉萎缩是慢性关节病变有价值的线索。只要仔细检查，并与对侧对比，就可发现疾病的所在。肌力是一个重要的判断指标，肌无力是重要的物理体征，因为如果缺乏这一体征，原发性肌病就很难诊断。不过，病人在关节有疼痛时，也可有明显的肌无力，这是由于运动刺激加剧疼痛的结果，临床上应当注意区、别肌无力的原因。

$ h% N2 h+ H. g) E- R6 t3 U   三、关节活动度   
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# ^% _3 h6 u6 Q& V( V      每一个关节都有一定的活动范围，熟悉各个关节的正常活动范围，有助于对关节病变作出正确诊断，同时对于判断病变的活动范围受限程度有重要参考价值。人体中不同的关节因其生理功能不同，因此活动度也不完全相同。目前矫形外科界均采用美国AAOS推荐的中立位0度记录方法。现将人体主要关节的活动范围分述如下:
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      (一)肩关节   

# G* [9 w3 S8 s      肩关节是人体活动度最大的关节，主要活动有前屈、后伸、内收、外展、内旋、外旋和上举。其中立位(即0度)为上肢自然下垂。各种不同的活动范围为:90°(外展) <=>45°(内收);135°(前屈)C<=>45°(后伸);135°(内旋) <=>45°(外旋);肩外展超过90°时为上举。另外，还可通过下列方法粗略检查肩关节活动度是否正常:肘关节贴在胸前，手能触摸对侧耳朵，说明肩内收正常;手能从颈后摸到对侧耳朵，说明肩关节前屈、外展及外旋活动正常;手能从背后摸到或接近对侧肩胛骨下角，说明肩关节内旋、后伸功能正常。
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# d! [5 C, M; O# ]3 ~- C' J% w      (二)肘关节   

2 B' b, W$ \. v! L      肘关节主要活动为屈伸动作。正常屈曲时，手能触肩，完全直伸时略有过伸。正常肘关节伸直位时，没有侧方活动。具体说来，肘关节以完全伸直为中立位，即0°，其活动度为 0°(伸) <=>150°(屈)，可有5°～15°过伸，但无外展和内收动作。

5 m0 n& x2 z; d+ b4 r1 l      (三)腕关节   
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腕关节是风湿病最常侵犯的部位之一，且腕关节外伤也多见，因此，腕关节活动常常有不同程度的受限。腕关节的中立位(0°)是第三掌骨与前臂纵轴成直线。具体活动度为:70°(背伸) <=>80°(掌屈),25°(挠侧偏) <=>35°(尺侧偏)。
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      (四)髋关节   
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      髋关节是负重关节，是下肢最易受累的关节。髋关节疾病时，髋关节的屈、伸、内收、外展、内外旋活动范围将受到影响，但要准确测量髋关节活动范围并不简单。检查髋关节活动范围时，需固定骨盆，否则不能真正获得髋关节的活动度。一般将髋、膝关节伸直，髌骨向上为髋关节的中立位(0°)。髋关节的正常活动范围为0°(伸)<=> 150°(屈)        ，过伸 15° , 30°(内收)<=> 45°(外展),40°(内旋)<=>60°(外旋)，屈髋时，膝关节需屈曲，否则髋关节的屈曲将受到腘绳肌的限制而影响正常活动范围。当髋关节有病变时，首先表现为旋转运动受限。
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. z1 \3 Z+ |4 m* w4 F; g7 b; U0 Z      (五)膝关节   

' }8 S' v  n6 H$ u. Y! a      膝关节是类风湿关节炎和骨关节炎共同好发部位，而且容易发生变形，影响关节活动范围，正常膝关节屈曲时，足跟可触及臀部。膝关节完全伸直为中立位(0°)，正常活动范围为:0°(伸) <=>150°(屈)，过伸5°～10°，屈膝90°时，膝关节可有10°内旋和20°外旋活动。
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6 W' ^' T# ?! x$ W9 B  M" c- ?      (六) 踝关节   
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      踝关节也是负重关节，在日常生活中容易受损伤。其主要活动是:背伸和跖屈。踝关节的中立位(0°)是:足的外缘与小腿垂直。其正常范围为:25°(背伸)<=>45°(跖屈)。足的内、外翻及内收和外展活动主要发生在距下关节和跖跗关节。
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# C% H3 s- C. C9 v& X   四、步态检查

9 D4 w9 D# Y: ]; h" r      人行走时的特征表现是在行走过程中左右上下肢各动作的对称性。当这种对称性遭到破坏，即可产生明显的异常表现，其中最常见的是步态的异常变化。因此，步态检查对于协助诊断肢体、关节、神经、肌肉系统疾病提供了重要的线索。人在步行时，要完成三个基本任务，即承担体重、单肢站立和迈步向前。由此可见，肢体、骨骼、关节、神经、肌肉系统的功能正常及相互协调，方可完成上述动作。任何一部位的异常均可影响正常行走，进而引起步态的改变;反之，通过步态的研究也可确定病变的所在。因此，步态研究分析是近年来生物力学领域内研究的热点课题之一。但进行步态分析，需要特殊的设备，如红外频闪半导体摄像机、测力平台及计算机分析系统，费用较高，而且需专门的研究人员，因此远远不能满足临床需要。在实际工作中，临床医生可以通过病人行走时的异常表现，而作出初步判断，这即是临床上常说的步态检查。临床常见的异常步态有:      

7 f  f9 u$ B' _6 W' v     (1)跛行步态:这是最常见的异常步态，通常多由一侧下肢肢体短缩或下肢某一部位疼痛所致，前者称为短缩跛行，后者称为疼痛跛行。疼痛跛行的病人，行走时患肢的负重相对较少。  

     (2)摇摆步态:表现为病人行走时，躯干向一侧或两侧摇摆，可以为对称性，也可以是非对称性。前者多见于臀中肌无力病人，后者多见于小儿麻痹后遗症病人。     

     (3)痉挛步态:表现为迈步急速而步间距较小，如脑瘫后遗症病人，由于下肢张力增高所致。      

     (4)蹒跚步态:表现为迈步动作迟缓，多见于老年人或某些精神病病人。      

3 {  J0 {" k5 w5 F& K0 F% k     (5)剪刀步态:表现为病人向前迈步时，左右足呈交叉状迈向对侧，通常可由于股内收肌群痉挛或挛缩所致。   
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. s8 {; v7 N9 y: T  M. Z5 {      总之，步态检查只是粗略地判断病人的行走功能，要确切了解引起行走功能异常的原因，必须结合病史、体格检查及其他检查方法，方可作出正确诊断。

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多数关节疾病主要靠病史、症状体征及X线检查可获得明确诊断，实验室检查对关节疾病来说，相对不是十分重要。然而对于某些特殊关节疾病，实验室检查对确定诊断仍是有帮助的，而且有些实验室检查结果有助于了解关节疾病的活动期及疾病程度，包括病人对治疗的反应。关节病的实验室检查包括关节滑液和血清学的检查，有关关节滑液的检查将在另外的章节中讨论，这里只介绍有关的血清学检查。

   一、外周血像检查   
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# Y& y& e1 r4 N! o      外周血的质量、外观及细胞成分可以反映疾病的不同发病时期。如慢性风湿病可能伴有贫血，血红蛋白可下降至9～10mg/dl，其原因可能是由于网状内皮系统不能释放储存的铁，从而影响红细胞的生成。补充铁剂并不能纠正这种贫血，只有当炎症消退后，血红蛋白才会有所上升。因此，它可作为类风湿关节炎对于治疗反应及疾病活动期的判断指标。   
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      外周血白细胞总数及分类对于风湿性关节病的诊断也有一定参考价值。急性炎症性多关节炎病人，可能有中度而持久的多形核白细胞增高，幼年型类风湿关节炎病人可有白细胞总数升高;同样，急性化脓性关节炎病人也可能有白细胞增高。白细胞减少则是某些风湿病实验室的重要指标，如Felty综合征病人(类风湿关节炎、肝脾大、中性粒细胞减少)可以有明显的白细胞减少，白细胞总数可低至2×109/L。此外，狼疮病人也可以有中度的白细胞减少以及轻度的淋巴细胞减少。嗜酸性粒细胞的增多是某种血管炎病人的重要实验室检查指标。   

; `  J8 h$ J: i/ ?" l' a7 b: L      外周血血小板检查可为风湿病提供诊断线索。急性关节积血病人，可有血小板减少，这通常由风湿病造成。
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   二、血浆蛋白的检查

      血浆蛋白的测定也是风湿性关节疾病的重要实验室检查项目。严重的慢性风湿病病人可有血浆蛋白的降低，狼疮性肾炎病人也常有血浆蛋白的降低。   

      临床上比较重视测定急性期风湿病的血浆蛋白含量。急性期增高的血浆蛋白在血清电泳上常表现为α1、β2胆球蛋白，还包括纤维蛋白原、C-反应蛋白。对上述这些蛋白进行定量测定有助于分析、评价风湿病的严重程度，而且还可监测一些抗炎药物对该疾病的治疗效果。慢性炎症性关节病病人红细胞沉降率也可升高，同样也可用来评估炎性关节疾病的严重程度以及对治疗的反应。   

      血浆γ球蛋白的定性分析与定量测定对于临床医生治疗风湿病也很有意义。许多慢性炎性风湿病病人有弥漫性、非特异性高丙种蛋白血症，而且在血浆蛋白电泳时很容易出现γ球蛋白的高峰。事实上，这是由于血清中游离轻链增多的结果，而且还可在尿中测到。但是，它不同于尿中的本周蛋白，因为前者是多克隆的，而且与异型球蛋白血尿无关。在临床上，若遇到病因不明的关节疾病，且有明显的高丙种蛋白血症时，临床医生必须仔细检查，不应忽视单克隆血浆蛋白存在的可能性，因为后者可在系统性淀粉样变或淀粉样变关节病病人的血清中出现。
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5 G2 I1 T7 o- @) N4 W2 b   三、自身抗体测定
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1 X. t) g/ T- w2 ?9 _( _) q      现代风湿病学领域发现了许多自身抗体。人们对于这些自身抗体在风湿病发病中的作用以及对疾病的诊断价值，有了不少新的认识。自身抗体可被看作是循环血中对各种自身抗原具有特异性的抗体。有些自身抗体是器官特异性的，其反应仅局限于一种或几种器官内，而另一些自身抗体则是非器官特异性的，可以与身体内任何组织中的抗原成分起反应。   
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      在风湿病的实验室诊断中，类风湿因子(RF)已普遍用于临床。RF是一种与IgG中Fc部分相作用的抗体，所以RF的同义词是抗球蛋白抗体，其抗原位于病人自身血浆中IgG分子上。RF产生的机制还不很清楚，推测其潜在的病理作用可能是刺激类风湿关节炎的发病并持续存在下去。   
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       临床实验中，测定RF的方法很多，但最常用的方法是用IgM抗体与人的IgG抗原发生凝集反应。但实际上血清中也存在其他类型的抗球蛋白抗体，包括IgG和IgA分子。对此应该加以认识，这一点非常重要。因为有些用常规方法测定RF是阴性的病人，可能存在用常规方法不能发现的重要的抗球蛋白抗体。IgG抗球蛋白抗体是体内免疫复合物形成的主要成分。许多测定方法中，将抗原被覆在载体颗粒的表面。因此，当血清中存在RF时，它就可与试剂中的载体表面抗原颗粒发生凝集反应，形成大块凝结颗粒。用不同稀释倍数的试剂检测病人的血清，直至最大稀释倍数仍然可形成凝结颗粒为止，并将此稀释倍数作为RF的最终滴度。   

4 @& x: d( \0 J, H5 b9 c       RF检测阳性或阴性的临床意义对于诊断关节疾病是重要的。可以肯定地说，大多数类风湿关节炎病人迟早会发生血清反应阳性。事实上，对于典型的类风湿关节炎的诊断，并不一定需要RF检测阳性，但检测阳性结果对于临床医生来说，是一个进一步肯定诊断的实验室指征。对于类风湿关节炎患者而言，RF的滴度越高其预后就越差。   
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       风湿病的另一种重要实验室诊断指标即是抗核抗体(ANA)。实际上，ANA是血清抗体家族中的异源性抗体。在体外，它可与人类细胞核及细胞浆中的各种成分发生反应，而且还可以与其他多种系的核酸成分发生交叉反应。抗核抗体的病理作用还不太清楚，目前广泛采用的ANA检测方法是间接免疫荧光方法。

   四、免疫复合物的检测   

2 ~; I# t# x( I% |; V      在风湿病的发病中，一个潜在的致病机制是循环免疫复合物的作用，它可吸附在不同毛细血管的基底膜上或其附近，引发炎症反应，导致自体组织的损伤。许多风湿病的表现都是基于这种致病机制，因此，若能直接测定血清中的免疫复合物，那么对于临床诊断疾病将会有很大帮助。遗憾的是到目前为止，还没有一种普遍应用且可靠的方法。目前大多是采用多种方法综合检测。常用的方法是放射性Clq结合试验、补体C3的测定等。另外还有一种检测方法，即是免疫组织学检查。

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关节液又称滑液，是由关节滑膜细胞分泌而成。正常关节腔内滑液量很少，有关节疾病时，关节液可明显增加，且可含有大量的细胞成分、晶体及有机物质等。因此对关节液作仔细检查，可以提供重要的诊断线索。关节液的检查一般包括常规检查和特殊检查，兹分述如下。
   一、常规检查   
% [' J  J4 Z0 o3 V      首先在无菌条件下，行关节腔穿刺，抽出关节液，分别作常规检查和特殊检查。常规检查包括用肉眼观察和显微镜检查。   
4 ?9 H  Z5 X% v, q/ r( O: r  U      肉眼观察内容主要包括关节液的颜色、清亮度、粘性、自发凝集测定和粘蛋白凝集试验。正常关节液是一种呈草黄色、清亮、透明的粘性液体，可含少量细胞成分，白细胞计数为200～750个/mm3。若滑液中的白细胞增多，可使关节液变成白色且混浊，严重时可呈脓性。有时关节液的混浊、色暗可因其内含大量的结晶、纤维蛋白等所致。有时抽出的滑液为血性关节液，其原因可能系穿刺过程中滑膜出血和某些出血性关节疾病所致。可引起血性关节液的关节疾病有关节创伤、神经性关节病、出血性疾病(如血友病)和肿瘤等。不同关节疾病的滑液肉眼检查情况如表29一1所示。

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3 H. V+ {& q7 x/ x- b2 B      关节液因为有丰富的透明质酸而呈粘性，其粘度与其中的透明质酸含量有关。可通过关节液的拉丝长度来判断关节液的粘性。正常情况下，关节液拉丝可达3-5cm，精确的测定方法是使用粘度计测定。   
      正常的关节液，由于缺乏纤维蛋白原、凝血酶、凝血因子等，因此不能发生自发性凝集。病理状态下，关节液可发生凝集。   
      粘蛋白凝集试验是用来测定透明质酸的一种定性方法，其程度可分为良好、较好、差三种。
   二、显微镜检查   
0 Z4 {& {) k( ], I+ p      关节液的显微镜检查包括常规细胞学检查、特殊细胞学检查和晶体检查。   
; u9 u' M, w) ^: |, o0 T, @      常规细胞学检查包括白细胞计数和分类。正常关节液中的白细胞数极少，一般少于50个/mm3，大于200个/mm 3即被认为有轻度炎症反应。在一些非炎症性和炎性关节液中，还有其他一些细胞成分，如淋巴细胞、单核细胞、巨噬细胞等。   
       特殊细胞学检查通常可检查一些特殊的关节疾病。如类风湿细胞(又叫类风湿关节炎细胞或包涵体细胞)，它是由嗜中性粒细胞摄入聚集的IgG或IgM、类风湿因子、纤维蛋白、补体、免疫复合物、DNA颗粒等形成。系统性红斑狼疮时可在关节液中检查到狼疮细胞等。   
0 T$ A- a$ R' m4 u       晶体检查是指在关节液中可有多种晶体成分，包括尿酸钠、焦磷酸钙、草酸钙、胆固醇、胶原、软骨碎片等。临床上晶体检查主要用于诊断及鉴别痛风及假性痛风，前者关节液中含有尿酸钠晶体，后者含有焦磷酸钙等。胆固醇结晶可见于类风湿关节炎。   
. v0 M) o- W" |       此外，对关节液还可进行蛋白、糖、脂肪、补体及血清学测定检查，同时还可用关节液作病原体检查，包括关节液涂片作革兰染色或作细菌培养检查。

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一、滑膜活检   
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      由于滑膜的外观可以反映某些关节疾病的性质，所以滑膜活组织检查可以帮助临床医生对关节疾病作出诊断。滑膜活检包括切开活检、穿刺活检以及关节镜下活检技术。切开滑膜活检技术特别适用于髋关节、骶髂关节、肩关节及手足的小关节，这种方法可以获得较多的滑膜标本供组织学检查。穿刺滑膜活检相对切开滑膜活检来说，方法简单、容易且并发症少。通常在局部麻醉下，用带套管的穿刺针(直径5mm)插入关节腔，先抽出滑液作实验室检查，必要时可经穿刺针向关节腔内注人适量生理盐水，同时术者可用手指挤压关节周围，以使滑膜组织容易被穿刺针抓取，多次重复操作，可以取出多个小块组织标本，并用福尔马林固定，以供组织学检查。关节镜下滑膜活检是利用关节镜技术，在行关节内检查时，直视下钳取任何可疑滑膜组织供组织学检查。这种方法手术创伤较切开活检小，钳取组织部位较穿刺活检明确，所以在临床上应用越来越广泛。   

      尽管许多关节局部的组织学检查并没有特殊的组织学特征，但滑膜组织的活检仍对正确地诊断关节疾病具有重要的诊断价值。   
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      组织学检查与临床征象的联系十分重要。如痛风或焦磷酸盐沉积症病人，若在滑膜组织发现晶体，则可支持临床诊断;再如感染性关节炎病人发现细菌;或类风湿关节炎病人发现有淋巴滤泡等，均可明确诊断。一些镜下征象如滑膜表面的纤维蛋白原沉积的数量、滑膜血管增生、水肿、炎性或滑膜细胞增生，却很少有特异性。文献报告滑膜组织活检的成功率可因所检查的关节及穿刺针的大小不同而不同，一般经滑膜活检的成功率在75%～95%。
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6 Y( \" T2 a0 @7 y- A) j+ ~  R4 A+ F# a      风湿病常以滑膜的原发性或继发性变化为特征;但多数常见的风湿病，如类风湿关节炎、血清阴性脊柱关节病，其滑膜病变并无特异性;而其他一些关节疾病，如结核、色素沉着绒毛结节性滑膜炎、霉菌性滑膜炎、滑膜软骨疾病、滑膜肉瘤，均具有特异的组织学病理特征。若怀疑这些疾病，必须作滑膜组织活检。

( \1 A3 q9 k3 Q  n  ^$ M   二、骨组织活检   
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7 Y8 I2 w' `- b# m: v5 y      切开骨组织活检是一项可用来协助诊断多种骨关节疾病的外科技术，但由于耗时、费力，而且病人需要麻醉，所以近年来随着影像技术的进步，在透视下穿刺或用环钻取骨组织活检的应用日渐普遍。这种方法相对简单、容易操作、并发症少、所需时间短，通常在数分钟到数十分钟内即可完成，病人仅需局部麻醉即可。其缺点是:所取组织相对较少，有一定的盲目性，而且需要有经验的病理医师配合，方可作出诊断。骨组织活检的适应证包括骨关节的肿瘤(包括原发性或转移性肿瘤)、代谢性疾病、感染性疾病、软骨下病变及其他一些疾病。通常在B超、透视或CT引导下作病变组织的穿刺活检可确保活检部位准确，提高活检成功率。   

      需要指出的是，无论是滑膜组织活检还是骨组织活检，均需对病人进行全面的体格检查和适当的辅助检查，才可根据需要，考虑是否作滑膜或骨的组织活检。切勿动辄作滑膜或骨的组织活检，因为这种方法毕竟是有创的，会给病人带来痛苦或不便。                                 
                                                                                                                                                      (邱贵兴 )
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