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发表于 2008-12-16 13:57:58
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20-5-第五节 类风湿因子的临床应用
一、RF在某些风湿病中的阳性率- O( I& }2 O. P. P3 w9 `' V" ]
RF不仅见于RA,还可见于:①病毒感染性疾病,如肝炎、传染性单核细胞增多症;②慢性细菌感染性疾病,如结核、麻风、亚急性心内膜炎;③其他风湿病,如干燥综合征、系统性红斑狼疮;④放射性治疗或细胞毒药物治疗后的新生肿瘤;⑤其他高球蛋白血症性疾病,如混合性冷球蛋白血症、高丙球蛋白血症性紫癜;⑥寄生虫感染,如锥虫病;⑦甚至部分正常健康人,尤其老年人。至于RF在各种疾病以及正常人群的阳性率,要取决于 RF的检测方法以及阳性/阴性分界点值的确定标准。表 20一1及表20一2分别为RF、各型RF在某些风湿性疾病中的阳性率。
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二、RF对类风湿关节炎的诊断意义& L7 ]# g$ K- z6 t s! ~! ?- ]/ O1 j
在1987年制定的美国风湿病协会的RA诊断标准中,RF阳性(滴度大于1:32)为其中标准之一,但血清RF阳性不一定是RA。因为RF不仅见于RA,而且还见于其他多种疾病,甚至健康人。反之,血清RF阴性也不能排除RA,这是因为:①并不是所有RA患者RF均为阳性,RA患者的RF阳性率约为50%~90%;②RF的检测结果缺乏确切性;③常规 RF检测RF阴性,一部分可能系隐性RF,尤其是在幼年RA患者;一部分患者经长期反复检测,RF由阴性转为阳性;很少一部分患者血清中含有IgG-RF而缺少IgM-RF,从而常规凝集试验显示RF阴性。
% o! X- H8 t) p$ Z: Y RF为RA的诊断标准之一,对RA诊断有其敏感性和特异性。从流行病学角度讲,其阳性预测值(positive predictive value, PPV)是根据RA患者的RF阳性率(sensitivity)和群体RA患病率计算出的,因而PPV大小取决于选择的人群和RF的阳性率。如选择的人群(或对某患者而言)有RA家族史、在RA好发年龄(35~40岁)、为女性患者、甚至有RA的部分症状,那么RF阳性可强烈提示RA;相反,在幼年型类风湿关节炎(juvenile zheumatoid avtiritis, JRA), RF敏感性仅为 5%,由于RF的PPV值小,对JRA诊断帮助就不大。
) ], C+ F4 k1 F \0 l' n/ ^ RF对RA诊断的特异性还取决于RF特性的本身,随着下列因素的增加,RF对RA诊断的特异性增加:①较高的RF滴度。虽然RF也见于其他多种疾病,但滴度一般较低,因而随着RF滴度增加,RF对RA的特异性增高。②多次连续检测均阳性。由于各种RF检测方法均可能出现假阳性结果,一次检测结果有假阳性的可能,因而多次连续检测结果均阳性意义较大。③多种检测结果均为阳性。前面已讨论,致敏羊红细胞凝集试验阳性结果比乳胶凝集试验结果对RA的诊断更特异,因而两种甚至多种检测结果均阳性对RA诊断更为特异。④RA患者除IgM-RF外,还有IgG-RF, IgA-RF甚至IgE-RF。在其他疾病,一般仅有IgM-RF,而很少有其他类型RF。因而单一IgM-RF阳性,对提示RA诊断的意义不大。当IgM-RF, IgA-RF同时阳性时,高度预示RA。⑤对IgG分子特异性较强。RA特异性RF与人及动物的IgG分子均反应,但不和非相关抗原如核抗原反应。其他疾病的RF对IgG分子特异性差,不仅与人IgG分子反应,而且还与一些非相关抗原有交叉反应,不过很少和动物IgG反应。
- Z& @4 n2 y/ j- H8 U 根据其他诊断标准怀疑某一患者为 RA,如果RF阳性可进一步确定 RA的诊断,并将此患者分类为血清阳性RA;根据其他诊断标准明确某一患者为RA,那么,RF阴性将此患者分类为血清阴性RA。一般而言,血清阴性RA患者的关节滑膜炎较轻,并很少有关节外的类风湿表现,和HLA-DR4也无相关性;血清阳性RA则相反。故可认为血清阴性 RA和血清阳性RA可能代表着RA两种不同亚型。 0 Y S& f% h! z7 V+ x
三、RF与RA及其他疾病临床表现的关系 & A9 L# m& N( Q- y" y% z; d
在RA, RF滴度和疾病严重性相关,高滴度RF患者关节病情严重,且易出现坏死性血管炎、类风湿结节等关节外表现,远期预后差;经病情缓解药物如甲氨蝶呤、青霉胺等治疗,RF滴度下降后,临床症状体征改善。 f9 g/ R( S, y, ?. L, I
IgM-RF在体内主要以五聚体形式存在,但在类风湿血管炎以及Felty综合征中IgM-RF也可以低分子量形式存在。IgM-RF水平和红细胞沉降率有较弱的相关性,但明显升高的IgM-RF水平和RA病情活动性、类风湿血管炎相关。 4 N5 o& [' G$ G! | v/ T+ e
IgG-RF常见于有类风湿结节、类风湿血管炎以及高滴度IgM-RF的RA患者,在正常人以及非RA疾病中则难以检测出IgG-RF。在RA患者血清中,由于IgG-RF的高亲和力和血液中高浓度自身IgG分子,IgG-RF优先自身结合形成二聚体后,和二个正常IgG分子结合形成与类风湿血管炎有关的中间复合物。而在关节滑膜液中,以IgG-RF为主,又缺少正常IgG分子,IgG-RF可自身结合形成多聚体复合物,多聚体复合物沉积于关节软骨表面,激活补体引起关节的炎性损伤。IgG-RF水平变化和RA患者红细胞沉降率、握力均有相关性。
* _5 M. L4 U% B' p R4 U2 y IgA-RF可见于约10%的RA患者,在RA患者血清和滑膜液中,IgA-RF以多聚体和单体两种形式存在,两种形式的比例在不同患者之间差异较大,IgA-RF常见于高滴度的IgM-RF患者,IgA-RF水平和RA关节炎严重程度、骨质破坏、粘膜外分泌腺症状有较强的相关性。 : q) P D7 A; r* w) C! u- _
在JRA,RF阳性率约为5%,年龄较大的JRA、发病较晚JRA、多关节型JRA常常有RF阳性。出现RF阳性甚至高滴度RF可预示或代表多关节型JRA,可有类风湿结节,和HLA-DR4相关,预后较差;但在 RF阴性 JRA,约65%~75%有隐性的IgM-RF,据报道这些隐性IgM-RF滴度和疾病严重性有相关性。& |2 ^: P: G4 U) N
干燥综合征、混合性冷球蛋白血症患者的高浓度IgM-RF和这些患者的血管炎有关;干燥综合征患者也可有高水平的IgA-RF,且主要以多聚体形式存在,可能和口、眼干,粘膜外分泌腺症状有关;在SLE,IgG-RF阳性和肾脏受累缺乏有明显相关性,而IgM-RF阳性则提示SLE疾病活动。
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