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发表于 2008-12-16 14:15:30
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17-4-第四节 成纤维样滑膜细胞转化特性在RA发病机制中的重要作用及其临床意义
类风湿关节炎的病程进展综合体现了炎症、滑膜组织增生、自身免疫三种病理生理过程。异常增生的滑膜组织侵蚀周围肌腱、韧带、软骨及骨,造成关节进行性破坏、畸形,最终出现不同程度的功能障碍。目前,围绕类风湿关节炎的发病机制,存在T细胞依赖和非T细胞依赖两种不同途径与假说。
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一、T细胞的作用
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3 ?3 p4 [; l; z+ | 所谓T细胞依赖,是指有一些证据表明,在RA的关节滑膜组织中有许多单核细胞浸润,其中T淋巴细胞占据主要部分,并形成淋巴滤泡样的结构。这些淋巴细胞中大多数为CD4+和CD45RO+的记忆型辅助性T细胞。特定类型MHC II类分子的多态性决定了RA疾病发生的相对危险性,提示T细胞在类风湿关节炎的病情进展中发挥重要作用。家族和群体的连锁分析表明,大多数 RA病人优先表达一定类型的HLA-DRB1等位基因。一些HLADRB1等位基因位点决定 RA的危险性,如HLA-DRBI * 0401, 0404 , 0405和 0408,还包括HLA-DR4以外的基因位点如HLA-DRB1 * 01,1402和10。所有的与RA相关的 HLA-DRB2等位基因都在其第三超变区(HVR)拥有一段相同的序列。分布在HLA-DRB1 70~74位点上的氨基酸序列QK/RRAA是关键的遗传决定元件。然而,RA与HLA之间的相关性是不完全的,将近1/4的RA病人不携带DRB1的上述易感决定簇。这提示其他的易感或者修饰基因(HLA或者非HLA)和/或环境因素间共同决定了RA的发生。近来的研究表明,HLA-DR分子可能作为RA的病情进展因素而非始发因素发挥作用。因为RA倾向于发生在同时有两种 RA易感的HLA-DRB1等位基因的个体,所以MHC在细胞表面表达的密度可能与疾病的发生有关,而且RA病情的严重程度与HLA-DRB1等位基因的遗传负荷密切相关。大多数携带单拷贝HLA-DRB1 * 04 RA病人病情表现中等程度,同时带有两个易感基因的单体型病情就比较严重,易并发关节外的疾病表现,尤其HLA-DRB1 * 0401的纯合子往往易于形成严重的多器官病变。总之,HLA-DRB1似乎更可以被看作是反映病情程度严重与否的指标,它的阳性表现可能并非是决定 RA的始发因素,但一旦表现阳性,可以致使病情恶化。基因的剂量效应向这些基因的产物在抗原递呈中的作用提出了挑战。 : y' c+ l4 I) e! L4 s' z6 N; u
8 l4 a7 E4 R7 ^+ ^% Y4 l 因为在抗原识别和递呈过程中,“三分子复合物”TCR-肽-HLA间相互作用的重要性,提示TCR的基因多态性与 RA可能存在一定的相关性,尤其对TCR与抗原-MHC间相互作用部位的基因位点分析引起越来越多的重视。但是,迄今为止,对 RA滑膜浸润T细胞TCR库的研究结果仍然是相互矛盾的。
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二、滑膜细胞的作用
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“类风湿关节炎是由T细胞介导的疾病”这一假说并非没有受到任何挑战和质疑。实验研究发现,在 RA中浸润于关节滑膜局部的T细胞表现为在多克隆背景上的寡克隆扩增,即在同一个病人的不同关节中经常发现同一T细胞克隆表型或者几个主要的T细胞克隆,提示在滑膜组织中可能存在针对共同抗原的 T细胞寡克隆扩增。RA关节浸润的大部分T细胞处于无功能活化状态,主要表现在绝大多数T细胞表面IL-2R(一),在RA的滑液中几乎检测不到T细胞特异性细胞因子(IL-2,IL-3,IL-4, IFN-γ,TNF-β等),这表明RA的关节炎症局部T细胞并未明显活化。另外,针对RA的免疫抑制药物不能有效的终止病情发展,只能起到暂时缓解作用。这些都是T细胞依赖机制不能合理解释的,同时提示非 T细胞依赖机制的存在。 $ V6 I1 L! m' w( }1 Y0 [0 m0 E
1 t3 C3 B: U+ _ f 类风湿关节炎的发生与发展过程中,具有转化特性的成纤维样滑膜细胞中原癌基因的过度表达、生长因子的产生及基质降解酶类的过多生成在关节破坏过程发挥着重要作用。事实上,越来越多的证据表明具有转化特性的滑膜细胞参与关节软骨和骨破坏是类风湿关节炎的特征性表现。
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/ N6 ^1 @0 m7 U8 a/ U3 Y. O% D, X Z 1985年,Fassbender首次提出类风湿关节炎滑膜细胞具有转化细胞特征,其后实验发现其转化特性的依据包括: $ ]: p0 ^; M- g6 m5 H; c' i
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(1)类风湿关节炎滑膜衬里层细胞由正常的1~3层增厚达到 10层以上,滑膜异常增殖类似于局限性侵袭生长的肿瘤,造成关节破坏(彩图17一4)。
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1 S: X t4 `" ~1 l5 x (2)类风湿关节炎成纤维样滑膜细胞体外培养过程中丧失接触性抑制,可形成肿瘤细胞样的癌巢(foci)。随着传代次数增多,该特性逐渐丧失,但是可以通过加人外源生长因子如PDGF,EGF等刺激恢复。电镜观察FLS核大、苍白、核仁突出。 ( C5 ^6 P& O& L" M
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(3)类风湿关节炎成纤维样滑膜细胞可以在非贴壁情况下以克隆形式生长。
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(4)70%类风湿关节炎病人滑膜中可以原位检测到ras、c-myc等原癌基因的高表达。原癌基因在调控细胞增殖、分化过程中发挥重要作用,ras转化的成纤维细胞可以自行分泌组织蛋白酶(cathepsin B ),降解II ,IX,XI型胶原。原癌基因的过度表达可能使RA FLS逃避正常生长调控机制出现过度增殖,并获得侵袭特性。
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(5)类风湿关节炎病人滑膜组织存在抑癌基因P53突变型的高表达,可能导致成纤维样滑膜细胞凋亡抑制,并出现过度增殖状态。 ! Q2 A6 m9 q. K" n$ A/ R4 x
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(6)酪氨酸磷酸化在正常细胞中比例很小,仅占0.3%,但与细胞的生长、增殖关系密切,很可能是正常细胞与肿瘤细胞相互转化的关键环节。转化细胞中蛋白质酪氨酸磷酸化含量增加可以达到10~20倍。原癌基因突变为癌基因后,蛋白酪氨酸激酶活性大大增加。孙铁铮等研究发现类风湿关节炎 FLS酪氨酸磷酸化状态明显高于 OA FLS,约达4~6倍,为类风湿关节炎 FLS的转化特性提供了新的实验证据。
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(7)细胞外信号调节性激酶(ERK)本身持续激活是细胞转化的重要特征。孙铁铮等研究发现,在基础状态(无任何细胞或生长因子刺激)下,RA FLS的ERK活化状态明显高于骨关节炎的FLS,从而为类风湿关节炎FLS的转化特性提供了另一佐证。
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(8)类风湿关节炎成纤维样滑膜细胞与软骨共植人严重联合免疫缺陷小鼠体内60天后,仍然表现出侵蚀软骨的特性,而骨关节炎和正常成纤维细胞则无此特性。在c-fos转基因鼠中也发现类似病变,而没有T细胞的参与,这表明滑膜的异常增生和关节病变的产生可以是非T细胞依赖性的。Firestein发现长期培养的RA FLS侵袭人工基质程度4倍于正常成纤维细胞。
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: g/ W. i: V- e+ D/ o 一些动物模型为关节破坏途径的研究提供了线索。研究最透彻的动物模型是MRL/lpr小鼠。在同卵动物中,单个基因(lpr)的突变导致严重的自身免疫病,这些小鼠形成淋巴细胞增殖型疾病,产生很高的RF,与RA极其相似。有趣的是,该小鼠疾病的始发过程是与人RA相似,主要为成纤维样滑膜细胞表现出转化特性,其后增生的滑膜细胞附着于软骨和骨表面发生侵蚀。这些细胞中与增殖相关的原癌基因ras和myc也参与组织蛋白酶B和L及胶原酶的表达。令人奇怪的是,在这一阶段中缺乏炎性细胞。当关节软骨破坏发生以后,炎性细胞才出现在滑膜组织下层,与人RA很相似。这些动物模型的基因突变位点为fas凋亡基因。lpr的突变是内源性逆转录病毒基因的反转座子插人fas基因所致。 ' w8 Z" h( F* z9 V* c+ R; ~
! A- a1 u- H+ z+ d, c; l7 p- l4 ^! y 一例长期患有RA的患者感染HIV后,虽然CD4+阳性细胞缺乏,但是仍然表现出进行性的关节破坏。关节侵蚀破坏与滑膜细胞在局部产生过多的组织蛋白酶有关。更奇怪的是,受损关节局部没有炎性表现,可能是由于缺乏T细胞源性细胞因子所致。这些资料表明RA在非炎性的条件下,存在非T细胞依赖途径,即由成纤维样滑膜细胞介导的关节破坏。6 ~% h4 z# r4 I6 ~
( \: P2 v, I. X8 g, k! Q 以上结果表明,RA成纤维样滑膜细胞发生不可逆的转变,即使在脱离炎性环境的条件下,仍可以保持持续的活化状态,表现异常增殖和侵蚀特性而不需要外源性刺激。非T细胞依赖途径在RA的病情进展中发挥着重要作用。RA成纤维样滑膜细胞既可以因为基因改变获得转化特性而主动侵蚀软骨和骨,又可以在各种细胞因子及生长因子作用下加强增殖和侵袭性。在 RA的疾病进展过程中,FLS既是“被动反应者”,又是转化后的“主动人侵者”。 . j! D/ P/ |" l9 C- R3 F
( Y8 u# ]8 ~5 ]* M 按照美国风湿病学会的诊断标准,当明确诊断类风湿关节炎时,软骨的破坏和炎症反应已经发生,也就是说RA FLS已经处在疾病不断进展的恶性循环中。因此,目前针对 RAFLS原代细胞或者细胞系转化特性的研究就像是考古一样,只能通过对化石的分析寻找原始转化环节留下的痕迹。 ) _; u+ ~: p) u' O8 X+ m8 E7 B; x- q
7 m" m1 K+ K4 G3 o! C6 I' }1 u6 Y 以基质金属蛋白酶( matrix metallopro-teases, MMPs)为例,MMP-9和MMP-2在类风湿关节炎软骨及骨破坏过程中发挥重要作用。RA FLS可以持续表达MMP-9,而正常成纤维细胞和胚胎成纤维细胞则不能分泌MMP-9。体外培养的RA FLS在2~8代后,随着传代的增加MMP-9的水平下降,晚期FLS可以在IL-1β、TNF-α和LT作用下刺激MMP-9分泌水平增加,且IL-1β、TNF-a和LT也可以诱导正常成纤维细胞表达MMP-2和MMP-9。
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以往研究认为,RA FLS MMP-9的持续表达可能由于IL-1β和TNF-α等炎性细胞、生长因子作用的结果,并导致RA FLS具有侵袭特性的转化外观。但是,Uvenori EN研究发现,IL-1β诱导RA FLS分泌MMP-9和MMP-2所需浓度低于正常成纤维细胞所需浓度的10倍,这说明RA FLS对于IL-1β刺激更敏感;而且IL-lβ刺激正常成纤维细胞表达 MMP-2,MMP-9的最高水平明显低于RA FLS持续表达的水平。这表明除了IL-1β和TNF-α等细胞因子刺激外,尚有一种更复杂的机制导致MMP-9的产生,极有可能是细胞转化特性使RA FLS MMP-9表达增高。因为有研究表明,细胞永生化后,MMP-9的分泌水平明显增加,例如EGF可以刺激ras转染细胞MMP-9的产生能力明显高于未转染细胞。因此,MMP-9和MMP-2上述表达特点为 FLS在类风湿关节炎的病程进展中作为被动反应者和主动参与者存在提供了支持证据。Trabants等人认为RA I期病变是大量滑膜细胞异常增殖,伴以自主表达超早期基因(Immediately early gene),促进MMP-9的表达,永生化成纤维细胞极可能代表RA早期特征。 ( N0 N* Y9 ?& z, ?/ C8 G* ]3 O3 Z
& R0 E/ W& O% H6 Y2 Y4 p* D 再如,IL-1β、TNF-a可以刺激RA FLS分泌IL-6,IL-8和PGE2等炎性因子,增强MMPs等蛋白酶类的产生和ICAM-1与VCAM-1的表达,并能够促进 RA FLS DNA合成。孙铁铮、吕厚山等在实验研究中发现IL-1β和TNF-α在RA FLS中诱导蛋白酪氨酸磷酸化程度的瞬时增强,并同时激活MAPKs三条信号传导通路(ERK,JNK,P38 ),其中酪氨酸激酶在IL-1β,TNF-α激活P42MAPK/ERK、促进成纤维样细胞生长过程中发挥关键作用。进一步实验结果表明,在基础状态(无任何因子刺激)下,RAFLS的蛋白酪氨酸状态明显高于骨关节炎,而且RA FLS的ERK分子处于持续活化的状态。酪氨酸磷酸化是正常细胞与肿瘤细胞相互转化的关键环节,而ERK本身持续激活足以促进细胞转化的发生。上述研究结果表明,RA FLS既具有转化细胞的酪氨酸磷酸化程度增高和ERK持续活化的特点,又可以在细胞因子刺激下进一步激活MAPKs通路,并导致蛋白酪氨酸磷酸化程度的进一步升高。这不但为 RAFLS作为被动反应者和主动参与者提供了新的佐证,而且揭示了RA FLS作为被动反应者和主动人侵者的生化与信号转导机制。 " Q3 D) V- {( b. z: Z- T
; u9 G! f7 v/ ]+ C 三、滑膜细胞转化与T细胞介导免疫异常:“鸡生蛋还是蛋生鸡?” P4 ]/ f7 o9 C7 B$ Q' T
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围绕类风湿关节炎的首发环节,T细胞与滑膜细胞的生物学行为的改变究竟哪个在先呢?即在类风湿关节炎疾病发生与发展过程中,二者的关系究竟是“鸡生蛋还是蛋生鸡”呢?
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) ]$ @- T4 ?' d: R2 g2 q2 n; { 在类风湿关节炎发病的始发病变的认识上,Hariss认为T细胞参与一期病变,然而T细胞在类风湿关节炎发病中作为始发因素还是促发因素尚无定论。有人提出滑膜细胞的转化可能是类风湿关节炎发病的首发环节,这在自主破坏性关节炎动物模型MRL-lpr /lpr小鼠中得到证实。此类小鼠的关节表现类似于类风湿关节炎关节软骨的破坏,另外其体内存在RF和II型胶原抗体。该小鼠关节炎的始发过程非常类似于类风湿关节炎成纤维样滑膜细胞的转化,其中在滑膜细胞侵袭关节骨和软骨的局部缺少炎性细胞(多形核白细胞、淋巴细胞和巨噬细胞),在初始骨与软骨破坏后,炎性细胞才出现于滑膜下层,并与类似于成纤维样滑膜血管翁样结构有关。MRL/lpr小鼠关节破坏与人RA的病理相似性促使进一步对参与关节破坏的滑膜细胞的转化特性进行深入研究。 ! o6 _: A: r. ^! }1 A
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因为RA滑膜异常增殖且表达ras、 myc等癌基因与滑膜细胞的转化特性密切相关,人们努力在RA滑膜中寻找转化因子,尤其是逆转录病毒存在的证据。免疫组化证实,RA滑膜可以与HTLV- I(I型人类T细胞白血病病毒)p19和p24的抗体反应,但是同一病人却表现出HTLV血清阴性,因此推测RA滑膜中可能存在与HTLV- I组分交叉反应或密切相关的抗原。Steffen Gay在滑液致密的蛋白聚集物中发现病毒样颗粒,以后经免疫电镜证实,8例RA病人中有5例存在直径200nm、内含70nm核心的病毒颗粒,但是缺乏HTLV- I p19和p24的抗原决定簇。这些病毒颗粒与C型逆转录病毒颗粒极其相似,而与其他已知的逆转录病毒无相似之处。短期或长期培养的RA滑膜细胞中都存在锌指转录因子Z-225,同样提示逆转录病毒的存在,因为到目前为止,Z-225仅在HTLV- I和HTLV- II转化的细胞中才有表达。另外,近来研究表明,RA滑膜细胞具有逆转录酶活性。因此,极有可能存在目前还未知的逆转录病毒在RA的疾病发生中发挥重要作用。 8 I0 G% @+ |' E# T, B' I" e
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可以提出这样一种假设:类风湿关节炎的FLS极可能首先因为至今未知的逆转录病毒作用发生细胞转化,作为一个“主动入侵者”,侵蚀关节软骨,导致II型胶原等自身抗原的暴露,从而引发自身免疫反应,又在炎性因子和基质降解产物的作用下,进一步加强类风湿关节炎FLS的增殖/侵蚀性,使其作为“被动反应者”,从而使类风湿关节炎的病程进人恶性循环。这一假说解释了RA关节破坏过程中两种主要的细胞过程:滑膜细胞增生及其T细胞依赖的免疫反应,并且与该病易感的遗传学基础相吻合;而且,它阐明RA滑膜细胞既可以因为细胞转化,又可以由异常的体液及细胞免疫反应导致原癌基因表达的上调。有趣的是,在HTLV的转基因小鼠中表现出类似于RA的炎性关节病变。HTLV的反式活化蛋白tat和 tax可以诱导在类风湿关节炎中发挥重要作用的基因表达,其中包括c-fos, GM-CSF , c-sis(编码PDGFβ链)和MHC- II类基因。同时,该学说解释了为什么目前的抗类风湿治疗措施在制止病情进展作用上是如此局限。
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尽管如上推测尚需要进一步的实验证实,但是已有研究表明,类风湿关节炎T细胞的寡克隆扩增更可能缘于局部抗原所引发的反应。这项研究结果为上述假说中T细胞针对局部抗原发生反应提供了直接证据。从自身免疫性甲状腺炎的研究中得到的证据进一步支持这一观点:在此类患者的甲状腺内,存在T细胞受体V基因限制性表达,大部分T细胞与甲状腺局部抗原发生反应。虽然RA滑膜T细胞尚未发现存在上述特异性,RA关节滑膜中仅仅一小部分T细胞活化(如 IL-2R阳性的T细胞),但是Londei等人从一例RA病人同一关节间隔21个月采集滑膜样本中分离建立的T细胞克隆中,约12%可以与II型胶原反应。类风湿关节炎中T细胞与II型胶原反应的特异性表位尚不清楚,从一健康个体分离出针对II型胶原的DR7限制性CD4+T细胞识别II型胶原分子αI链上的271~285氨基酸序列,而这一片段是目前惟一证明可以在动物模型中引起炎性改变的II型胶原片段。另外,RA及MRL-lpr /lpr小鼠关节破坏都发生在滑膜附着的局部,提示滑膜细胞与基质间相互作用的重要性。有关RA滑膜细胞与关节软骨和骨基质间附着分子及结构基础方面的研究引起越来越多的关注。实验证实,病变关节局部降解的胶原分子也可以调节RA FLS组织降解酶类的表达,这一认识导致以后研究发现部分降解的纤维连接素(非纤维连接素本身)与纤维连接素受体作用,诱导成纤维样滑膜细胞胶原酶和基质金属蛋白酶的表达。以上研究进一步支持这一假设:在类风湿关节炎软骨破坏过程中,滑膜细胞蛋白水解酶类的合成与分泌不仅仅由细胞因子调节,而且也可以由降解过程本身的产物所调控,两种机制对于 RA滑膜炎症的发展和软骨的破坏都是至关重要的。
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由上可见,成纤维样滑膜细胞的转化特性(异常增殖、侵袭性)不但在类风湿关节炎的病情进展中具有 T细胞依赖途径不可解释的重要作用,而且在类风湿关节炎始发环节的重要作用也引起越来越多的重视。成纤维样滑膜细胞的转化特性为揭示类风湿关节炎发生、发展的机制提出了一个全新的概念。 ( c4 J* x/ r" ]" D) p
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四、成纤维样滑膜细胞在RA发病机制中的临床意义 + W0 C- ^$ z. |1 _
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过去,就滑膜切除术对于类风湿关节炎的防治疗效究竟如何,英、美和欧洲大陆国家(除法国)的学者意见分歧很大。美国关节炎基金会、英国关节炎与风湿病委员会、英国骨科协会共同组成的一个联合调查委员会分别进行的对照研究结果认为,滑膜切除术对于类风湿关节炎病变的进展没有明显的终止和预防作用,关节功能的改善与否很大程度上取决于病情的进展,而与滑膜切除术的关系不大。但是在欧洲大陆,尤其是德语国家,人们对滑膜切除术所持的观点比较乐观。ERASS和风湿病矫形外科协会在这一问题上达成共识,他们认为“疾病的自然病程是影响滑膜切除术疗效的主要因素”这一观点是错误的。基于近20年的类风湿关节炎外科治疗的经验,著者原则上支持他们的观点,认为早期滑膜切除术可以延缓类风湿病变的进展,缓解全身症状,并有利于全身抗类风湿的治疗。分歧的原因固然与不同作者的手术方法、病例选择、术后处理、评价标准和随访时间等因素有关系,但其根本原因在于RA的发病机制至今仍不十分清楚。滑膜组织,包括各种滑膜细胞成分在类风湿关节炎疾病发生、发展中的重要作用尚未引起足够的重视。
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经典的免疫学派认为,类风湿关节炎是机体对自身抗原发生的免疫反应,HLA亚型及TCR等位基因亚型共同决定了RA的遗传易感性。免疫复合物沉积于滑膜及T细胞参与的免疫反应导致滑膜细胞的异常增生,进而破坏关节周围肌腱、韧带、关节软骨和骨组织。根据此观点,滑膜组织与细胞的病理表现继发于自身免疫反应,作为“被动反应者”参与类风湿关节炎的自然病程,单纯切除滑膜组织难以根除自身免疫引发的全身反应,因此难以从根本上消除RA的病因,理论上对于类风湿关节炎病情的防治作用自然有限,而只有抑制免疫反应才能从根本上控制病情进展。因此,经典的免疫学观点无法圆满解释滑膜切除术对于类风湿关节炎病情控制的重要作用,更无法充分认识滑膜切除术的重要意义。认识滑膜切除术的重要意义关键在于对于类风湿关节炎发病机制的重新阐释,及对于成纤维样滑膜细胞转化特性在类风湿关节炎疾病发生与发展作用的重新界定。# l- k; u! x2 I) L
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现在,滑膜切除术作为治疗早期类风湿关节炎的外科治疗手段已经逐渐被国外的内、外科医生广泛接受。国内的一些医生对此尚没有足够的认识,或由于患者在疾病早期对于手术治疗的依从性问题,以致于医患过分依赖保守的药物治疗,结果丧失早期控制病程进展的可能,关节组织破坏加剧,最后患者不得不选择人工关节置换术。吕厚山等基于多年风湿性关节疾病外科治疗经验,在国内率先提出RA治疗药物无效情况下应该早期实行滑膜切除术,并且根据前瞻性的临床随访研究确定,滑膜切除术的最佳时机为药物等保守治疗无效3~6月后。2000年美国骨科医生年会关于膝关节炎的非关节置换治疗的介绍中,改变过去的观点,主张对于RA内科药物治疗无效4~6月后积极早期实行滑膜切除术,这说明欧美对早期积极实行滑膜切除术治疗类风湿关节炎,防止关节软骨进一步破坏已有了重新认识。Nakamura的临床观察也证实,对于反复发生的类风湿关节炎实行滑膜切除术具有缓解全身病情作用。目前,以成纤维样滑膜细胞为靶向的基因治疗在德国和美国匹兹堡大学分别同时进行。针对IL-1Ra的基因治疗已经取得很好的疗效,这是人类第一次在恶性肿瘤以外的非致死性疾病中进行基因治疗研究,被誉为“生物遗传手段的滑膜切除术”。
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总之,成纤维样滑膜细胞的转化特性为揭示类风湿关节炎的发病机制提出了一个全新的概念,针对滑膜组织及细胞在类风湿关节炎疾病发生与发展中的重要作用所取得的实验研究进展,以及临床上以成纤维样滑膜细胞为靶向治疗类风湿关节炎的相应措施所取得的良好效果,进一步为早期实行滑膜切除术提供了实验基础和理论依据。 - M0 D. P6 d7 z- E0 L |3 @6 l) F, l& v
( 孙铁铮 )
n+ g( h6 i8 ~) d% F/ J 参考文献:
2 I9 R4 d' y) n: o
! u7 |+ S+ f2 c' R! Y 乐志培,尹桂山,李国梁.生物信息胞内传递分子机制.第1版.北京:世界图书出版公司北京公司.1997.71一74 0 t: K1 l, b5 z( Y$ o) E9 F7 A: p
/ p; q- N2 F" C# V 吕厚山,燕太强.类风湿关节炎滑膜切除手术时机的选择.中华医学杂志,1998.78:169一171 : | j9 a- ]" i1 U- T- S/ q
. k- H0 Q: `1 {" P0 ~7 i
孙铁铮.滑膜活检及其在各种风湿病中的表现。见:施桂英 栗占国主编,关节炎概要,第1版.北京:中国医药科技出版社,2001.165一171 " o" u: L+ c( e( I) F+ h" V
# }6 L0 c$ G7 x% N
孙铁铮,吕厚山,药立波等.类风湿关节炎与骨关节炎成纤维样滑膜细胞蛋白酪氨酸磷酸化状态的比较.中华骨科学杂志,2000.12: 71一75
( t' x) C% I8 f/ d$ _* q0 l
( I8 u1 B" p( g7 j/ m* V 孙铁铮,吕厚山,药立波等.TNF-α诱导类风湿关节炎成纤维样滑膜细胞MAPKs信号通路的活化.中国免疫学杂志,2000.6:125一129 - }& ~( R/ x# G/ e" ?
* E- T7 a( {! [& T* V) L
孙铁铮,吕厚山,药立波等.蛋白酪氮酸激酶在TNF-α诱导类风湿关节炎成纤维样滑膜细胞诱导滑膜细胞MAPKS活化中的作用.中华微生物与免疫学杂志,2001.1:70一74 . V" o3 r* H7 r! P
7 D$ b5 Q9 R- Z Aicher W K, Stransky G, Gay R E, et al. Synovial liningcells derived from patients with rheumatoid arthritis (RA) pro-duce reverse transcriptase. Arthritis Rheum, 1991.34 (suppl):177 / h# y6 J; L& x. ^3 S# N
1 D8 h$ A k. C' V1 r Cantagrel A, Lambert N, Alam A. T cell receptor gene insynovial tissues of rheumatoid arthritis. Intern. Rev. Immunol,1998.17: 323一337 & d' i$ r% D3 R" h: z$ @4 W- }) Y
! O) V8 x7 w. J& b
Charvat S, Chignol M C, Souchier C, et al. Cell migrationand MMP-9 secretion are increased by epidermal growth factor inHaCa T-ras transfacted cells. Exp Dermaotol, 1998.7:184一190
: r8 ^- h$ b0 x( q w0 j4 j: r
3 W9 a+ X5 M5 Z( f# ] Evans C H, Ghivizzani S C, Kang R, et al. Gene therapy for rheumatic diseases. Arthritis&Rheumatism, 1999.42:1一16
+ x- d" H9 u8 r; O: [5 T$ Q5 L, ?& x3 k
Fassbender H G. Histomorphologic basis of articular carti- lage destruction in rheumatoid arthritis. Cell Relat Res, 1983.3: 141一55 # }5 _+ L1 [, k9 G. b+ |
5 @( y% H# c0 a0 b( D
Firestein G S. Invasive fibroblast-like synoviocytes inrheumatoid arthritis. Arthritis Rheum, 1996. 39:1781一1790
9 `- }) y- {' C8 E* M% Y
5 ]0 h2 D2 [) I3 G Harris E D. Rheumatoid arthritis: pathogephysiology and im-plication for therapy. N Engl J Med,1990. 322:1277一1289 0 a! D3 e5 O; x% _/ \ G1 T* J; s: A
5 C# I# [! {- R" I: v8 u: S$ s
Houshan Lu, Tiezheng Sun, Libo Yao, et al. Role of pro-tein tyrosine kinase in activation of MAPKs in signal trnasductionof IL-1βand TNF-a in synoviocytes of rheumatoid arthtitis. Chi-nese Medical Joumal,2000.10:872一876 ( G6 K9 A8 c9 f) u* Y3 A
9 X% }; K) @& [$ X6 H IwakuraY,Tosu M,Yoshida E, et al. Induction of inflam-matory arthropathy resembling rheumatoid arthritis in mice trans-genic for HTLV-1. Science, 1991.253:1026一1028
8 V+ K: X4 @ m( u- K7 \# l5 L
2 K V B8 W# a; x2 V2 S+ J) t Larsson E, Kato N, Cohen M. Human endogenousproviruses. Curr Top Microbiol Immunol, 1989.148:115一132
+ b' U0 F5 U. q9 K3 d+ k" F. q
. g R& o N: F, O' s& X o% M Londei M, Savill C M, Verhoef A, et al. Persistence of col-lagen type 11 -specific T cell clones in the synovial membrane of apatients with rheumatoid arthritis. Proc Natl Acad Sci,1989. 86:636一640
; b# ~( j) `# t6 o, e; S# U3 Q/ d, C- x) o* J5 D0 E% U
Koopman W J, Gay S. The MRL-lpr/lpr mouse: A modelfor the study of rheumatoid arthritis. Scand J Rheumatol Suppl,1988.75:284一289
' Z# ~6 x; @' b, K; s9 A0 E+ a5 v* s9 V2 L' Z; M" P# ~
Miiller-ladner, Jorg kriegmann, Barry N. Synovial fibrob-lasts of patients with rheumatoid arthritis attach to and invadenormal human cartilage when engrafted into SCID mice. Am JPathol, 1996.149:1607一1615 3 X* ]+ ~) i$ l
! k0 k/ |' `+ c8 ?5 B Nakamura H, Nagashima M, Ishigami S, et al. The anti-rheumatic effect of multiple synovectomy in patients with refrac-tory rheumatoid arthritis. Int Orthopaedics, 2000.24:242一245 8 [ N7 \! v3 U
4 H( f2 U) i1 e8 o Nimer S D, Gasson J C, Hu K, et al. Activation of the GM-CSF promoter by HTLV- I and- 11 tax proteins. Oncogene,1989.4:671一677 $ z% e2 U( V% \, Y0 z; D
. @5 i% M( Z. A: Z* v U7 i
Sibgal D P, Jianping L, Kewu L. Genetics of rheumatoidarthritis (RA):two separate regions in the major histocompati-bility complex contribute to susceptibility to RA. Immunol Lett,1999.69:301一306 9 Y" S' z' {2 m: l9 c' ^
8 p1 J+ I& W6 e( a4 x ?' ]
Sun tiezheng, Yao Libo, Lu Houshan, et al. Activation ofMAPKs in the signal transduction of IL- l (3 in fibroblast-like syn-oviocytes of rheumatoid arthritis. Cellular and Molecular Im-munology. , 2000.4:93一96
3 O7 X+ @5 W6 I5 I, f0 {0 E2 I1 t2 s8 a. }
Trabandt A, Aicher W K, Gay R E, et al. Expression ofthe collagenolytic and ras induced cystene proteinase cathepsin Land proliferation associated oncogenes on synovial cells of MRLlpr/lpr mice and patients with rheumatoid arthritis. Matrix,1990.10: 349一361
5 D" }% j, s# q
6 E4 K0 G, x; n Trabandt A, Gayrheumatoid synovium. R E,APM ISGay S. Oncogene activation in1992.100:861一875
( u' Z% t6 Q: D6 P
) r, I8 }! g; H% r* } Weyand C M, Goronzy J J. HLA polymorphornism and Tcells in rheumatoid arthritis. Intern. Rev. Immonol, 1999. 18:37一59: u( Z3 | H6 [* h
s) b! g$ R) E: [, g" n6 A Wright J J, Gunter K C, Mitsuya H, et al. Expression of azinc finger gene in HTLV-I-and HTLV-11-transformed cells. Sci-ence, 1990.248: 588一591 / X" p; o. J% z5 ~7 K1 G2 N
/ j7 l" l+ q* |8 l; h Unemori E N, Hibbs M S, Amento EP. Constitute expres-sion of a 92-KD gelantinase by rheumatoid synovial fibroblasts andits induction in normal huamn fibroblasts by inflammatory cy-tokines. J Clin Invest, 1991.88:1656一1662
% ]- H: q( n$ p6 `/ J' s: \4 j3 G
6 K6 k8 X1 n% c3 @5 T0 r; g Ziegler B, Huang G-Q, Gay R E, et al. Immunohistologicallocalization of HTLV-1 P19 and P24 related antigens in synovialjoints of patients with rheumatoid arthritis. Am J Pathol, 1989.135:1一5 |
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