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发表于 2009-2-19 15:31:48
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二、JRA介绍、分类以及确诊0 o$ o+ K1 W: K* ^: M$ }$ ]
最新的叫法“幼年特发性关节炎”(JIA),是小儿常见的风湿结缔组织疾病之一,以全身表现和反复发作的关节炎症为特征。JIA是由国际风湿病联盟在2001年加拿大埃德蒙顿第三次会议上统一命名的,从而取代了以往的幼年类风湿性关节炎(JRA)和幼年慢性关节炎(JCA)这两个分类标准。分类是医学上的事,大多的医生还是习惯称JRA,我们知道有特发性关节炎这个新名就可以了。
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5 f7 w' ~3 W' Y* X( ~( n' h* a2002年在网上搜索幼年类风湿只有很少的3页,想看到更多都不可能;现在可以搜到无数,但是内容相对很乱了,做广告的很多,有的内容甚至在误导,所以我今天大致搜索了一下,在火罐网和健康在线找到我认为相对完整和内容新一点的网页,但也不完全保证无误。为防止网页过期失效不可查,我把内容贴过来:
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; r) H/ a; x D8 l以下内容摘自火罐网http://www.huoguan.com/disease/d4_d0/37359/clinic.html
9 F5 \; Q& |# a* r. Q# P8 O4 p中文名:幼年型类风湿性关节炎
' M* ?* |7 u$ i. ?( h" \) u英文名:juvenile rheumatoid arthritis
/ S+ E2 \# U9 n6 }) t9 e; ]别 名:青少年类风湿性关节炎;青少年型类风湿性关节炎;少年性类风湿性关节炎;幼年特发性关节炎;儿童慢性关节炎;幼年关节炎;幼年慢性多关节炎;Still病 " m6 u# ]1 B. Z$ n m* n4 d
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临床表现: * g G- V& V; \" D
1.全身发病型幼年类风湿性关节炎 全身发病型幼年类风湿性关节炎(systemic onset juvenile rheumatoid arthritis,Sys-JRA)约20%JRA病人表现此型,有突出的关节外症状和关节炎症状,全身症状包括弛张热、皮疹 脾肿大、淋巴结肿大、心包炎、胸膜炎、腹痛、白细胞增多、贫血,偶尔还发生弥散性血管内凝血。(没有提到血沉增高?这是一个重要指标哦)
$ `3 n7 w# C0 h# I0 b* P(1)发热是全身发病型的突出特征,每天1~2次体温升高,达39~40℃,每天体温可降至正常或接近正常,病儿发烧时表现出重病容 热退后玩耍如常,病情呈戏剧性变化 发热可续数周,甚至数月
% j9 B- _9 G' Y6 f1 m9 j' V4 T(2)皮疹是Sys-JRA另一特征 一般在高热时出现,热退后消失,常于夜间明显,次晨消退,不留痕迹,局部加热也可诱发皮疹。皮疹多呈淡红色斑点或环形红斑,见于身体任何部位包括手脚心。偶有瘙痒,可见抓痕。$ C6 S, }/ [7 s& Q; j* i
(3)多数病人心包炎和胸膜炎病变轻微,虽然有些病人述其胸痛,而多数人常无症状。偶见大量心包积液 需要减压治疗。肝、脾 淋巴结肿大可很明显,甚至类似恶性疾病。
. q8 r! c7 i; m(4)肝功能试验多数变化较轻,且不会发生慢性肝病变。有肝功异常时要注意鉴别是否因肝毒性药物所致,尤其是非甾体抗炎药和甲氨蝶呤所致。少部分病儿在使用大剂量水杨酸制剂后出现肝区痛,肝酶显著升高和凝血异常等肝毒性症状。
4 g& C$ {/ Q" e(5)弥漫性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation,DIC)综合征是全身型JRA潜在的致死性并发症,应尽快使用糖皮质激素。有人报告用肌注金制剂治疗全身型JRA病儿曾发生这种综合征。& Q, h5 T# k# z: m: |0 h8 a. N
(6)全身发病型JRA可发生严重腹痛,可能是肠系膜淋巴结病变或腹膜炎引起的症状。中枢神经病变可表现为惊厥,行为异常,有时也见脑电图异常 长期疾病反复发作可致发育迟延,其机制还不清楚,可能与活动性炎症影响代谢、营养摄入不足以及糖皮质激素应用有关
& u8 L, U; T1 m" D$ q9 ~% @4 z, H(7)本型关节表现可以是典型的关节炎或只有肌痛、关节痛;病儿易受激惹、拒绝站立或移动,看上去似乎像全身性损伤。一般在高热时疼痛更加明显 而热退时关节症状随之改善,全身症状突出时关节症状常被忽视。多数人关节症状在几周内逐渐改善 偶见有些病例在全身症状出现数周 甚至数月或更长时间后也未见明显的关节症状。但统计表明本型多数患儿有关节受累 $ |& G) x. x0 g! k9 x2 d- m
全身症状可能复发,其间隔时间难以预测,但到青春期后再发者就较为罕见。本型致死者极少,预后好坏取决于关节炎严重程度 10~20年随访统计 约25%的病人逐渐进展而发生关节功能残废
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! a. ^+ v5 j5 O" o y5 }" T! _2.类风湿因子阴性多关节型JRA 类风湿因子阴性多关节型JRA(seronegative polyarticular juvenile rheumatoid arthritis)JRA病人中20%~30%病儿在发病的几个月内累及多个关节,而无明显全身性表现,且RF检测阴性。病变关节至少4个以上 除脊柱关节外几乎所有的关节均可受累 甚至手足掌的小关节 颈椎 髋关节受累也不少见。关节症状多表现为肿胀、疼痛、发热、触痛 活动障碍 指趾关节受累者,呈现典型梭形肿胀;累及颞颌关节表现为张口困难,幼儿可诉耳痛,病程长者,可影响局部发育出现小颌畸形;累及喉杓(环状软骨-杓状软骨)可致声哑、喉喘鸣和饮食困难。部分患儿早晨的关节活动障碍尤为明显,称为晨僵。病变关节一般不发红。关节腔内可有大量渗出,明显骨膜炎症使关节症状非常突出。
' G$ g1 g; a: [" j! ~5 B本型关节外表现没有全身型JRA突出 但在疾病活动期也可有低烧、全身不适、激惹、生长滞缓、轻度贫血及很少见的类风湿结节
' S0 w- I {% e9 T0 Z% M5 ]本型预后与关节炎严重度 持续时间及关节破坏程度有关。活动性关节炎可持续数月、数年,也可在几乎完全缓解后再发。幸运的是有80%~90%的患儿最终缓解或仅存留轻微慢性病变。偶见个别幼儿发生颌关节炎后导致口腔活动障碍 面部不对称而需要外科手术纠正 2 P$ ]- Y0 N; b% F
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3.类风湿因子阳性多关节炎型JRA 类风湿因子阳性多关节炎型JRA(seropositive polyarticular juvenile rheumatoid arthritis)本型表现为多关节炎(>4个关节)伴类风湿因子(RF)阳性,占JRA的5%~10% 年龄多在8岁以上,多为女性。在疾病活动时RF常呈高效价阳性,关节病变形式与RF阴性型多关节炎及成人类风湿关节炎类似。本型至少有50%左右的病人发生严重关节炎,且对目前常用的药物治疗反应不佳。本型容易发现皮下类风湿结节 与成人类风湿关节炎所见相同,少数人还发生类风湿性血管炎 本型病儿HLA类型与成人类风湿性关节炎有很大程度一致性,如HLA-DR4阳性率均高。本型病人中偶有并发干燥综合征及Fetly综合征的报告。全身症状可见低热,不适,体重下降,生长延迟等
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) O3 ^3 t* q" T/ e, T5 k: `4.少关节型JRA 少关节型JRA(pauciarticular juvenile rheumatoid arthritis)病人中有50%左右在病初6个月内甚至整个病程中仅限于一个或很少几个(≤4个)关节受累,且通常发生大关节病变 呈不对称分布,这种少于4个关节受累的JRA被定义为少关节型。就关节炎表现而言少关节型与多关节型并无差别,组织学改变均以滑膜炎症为基础。临床上少关节型可进一步分为2型:! d5 K+ R/ m; I
(1)少关节Ⅰ型JRA:本型以幼年女孩多见,几乎占JRA病人的40%~50%,以膝、踝、肘大关节病变多见,手指小关节病变常以不对称形式出现。髋关节受累少见,不会发生骶髂关节炎。关节炎持续时间虽长,但程度一般较轻。其中的80%患儿在整个病程中只有≤4个关节受累,且关节功能始终良好。约20%患儿经数年后发展为多关节受累,并发生关节破坏。受累关节周围的骨组织受刺激后过度增生,导致双腿长度不等而呈跛行,若不注意给予理疗 可能因关节周围组织挛缩,发生屈曲障碍。
/ W6 i- |9 k+ H2 V, d4 N6 f本型主要并发症为慢性虹膜睫状体炎(iridocyclitis)。偶尔也见全身型与RF阳性多关节炎病人发生虹膜睫状体炎。虹膜炎常隐匿起病,早期只有用裂隙灯检查才能诊断。病变可以累及单侧或双侧眼睛,若未及时控制病情将发生前房瘢痕、继发性青光眼、白内障,导致严重视力障碍或失明。尽管近年报告严重虹睫炎发病率似有下降,但Boone经筛查发现仍有12%的病儿患有无症状性虹膜睫状体炎,因此应强调定期眼科随访。虽然Sailer曾报告2例RF阳性的少关节型病人预后差,关节破坏严重,但大多数RF阴性少关节型病人预后良好。3 Z- x9 H; k7 o+ |7 ]3 k
(2)少关节炎Ⅱ型JRA:本型男孩居多,年龄多大于8岁,约占JRA总数的15%病儿属少关节炎Ⅱ型。此型特征包括,常有髋、膝 踝等大关节受累、易现髋关节症状、肌腱附着处病变 HLA-B27抗原阳性及阳性家族史;随着病变的发展,部分病人将累及脊柱,发生强直性脊柱炎,而另一些病人可能仅累及周围关节。因此国内建议将以下肢关节病变为主 有阳性家族史、HLA-B27阳性伴腰骶部疼痛 但无骶髋关节炎证据的少关节Ⅱ型病儿先拟诊为强直性脊柱炎早期,以利于人们提高警惕,防止漏诊。除强直性脊柱炎外,炎症性肠病(inflammatory bowel disease)和瑞特病(Reiter病)等早期均可以出现少关节Ⅱ型的临床表现。 之所以强直性脊柱炎早期难以与少关节Ⅱ型JRA鉴别,在于强直性脊柱炎早期虽有腰、骶部疼痛但普通检查无法早期诊断骶髋关节炎,近年采用磁共振(MRI)技术对此有了更为敏感的检出阳性率。结合病史、HLA鉴定、腰骶疼痛、肌腱附着处炎症、家族史及MRI检查可以对强直性脊柱炎早期与少关节型JRA进行鉴别诊断。
! }! y8 g2 A, S- U5 S% ^少关节Ⅱ型JRA病程差异较大,在几年的病程中关节症状时轻、时重,最终的结果也多种多样 部分病人发生有自限的虹膜睫状体炎,但很少发生永久性视力损害。少关节病变若不属于强直性脊柱炎,Reiter病和炎症性肠病的早期表现,则很少伴有其他全身症状。
5 x8 A/ a8 A$ P6 L并发症:
& ]4 x0 N- h$ S5 T6 lSys-JRA患儿可伴发脾肿大、淋巴结肿大、心包炎、胸膜炎、贫血,弥散性血管内凝血,肠系膜淋巴结病变或腹膜炎,惊厥等。反复发作可致发育迟缓。; g6 @+ G. ]3 b! ~# f
类风湿因子阴性多关节型JRA患儿可伴发声哑 喉喘鸣和饮食困难。类风湿因子阳性多关节型JRA患儿可伴发类风湿性血管炎,并发干燥综合征及Fetly综合征
$ U& m" P6 F5 S少关节型JRA患儿可因关节周围组织挛缩,导致屈曲障碍,发生双腿长度不等而呈跛行 可并发慢性虹膜睫状体炎、继发性青光眼 白内障,导致严重视力障碍或失明。可伴发于强直性脊柱炎、炎症性肠病和瑞特病等。2 t5 ^0 K9 o P3 a, S
# V) F) g/ Y7 t( ^ K; m$ F诊断:
* R, g* e: t* n/ v1.排除诊断法 JRA的诊断采用排除诊断法,如以少关节炎为表现的病人应注意除外化脓性关节炎、结核性关节炎 骨髓炎、莱姆关节炎 全身症状多的JRA病人应注意与系统性红斑狼疮、风湿热 传染性单核细胞增多症、白血病和败血症等疾病鉴别。有腰、骶部疼痛者要注意与儿童强直性脊柱炎、炎症性肠症、瑞特病等相鉴别。特别要提出的是个别JRA病人有严重的肺部病变时,应注意与各型儿童细菌性 病毒性肺炎认真鉴别。要确诊JRA至少需要观察6周以上,尤其是关节炎症状应有慢性、持续性的特征。诊断前提是排除其他疾病。
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2 V& g( r' U) O# L2.主要诊断依据 本病的诊断主要依据临床表现。凡全身症状或关节病变持续6周以上,能排除其他疾病者,可考虑本病。
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3.美国风湿病学会诊断标准 美国风湿病学会1989年修订火罐网的诊断标准如下(Cassidy etal):* N2 f5 ^4 O6 d _' Y3 h
(1)发病年龄:在16岁以下 " k+ s9 r7 V/ c+ V
(2)关节炎:1个或几个关节发炎 表现为关节肿胀或积液以及具备下列2种以上体征:关节活动受限、活动时疼痛或触痛及关节局部温度升高。
$ s, O6 n, m/ y! i1 u(3)病程:在6周以上 8 @ Y# }0 H: M [; g1 L( [
(4)临床类型:根据起病最初6个月的临床表现确定临床类型。5 V8 a9 I6 k6 C' b6 G& B) c" F
①多关节型:受累关节5个或5个以上。
9 @1 E+ h8 \0 {4 D: G②少关节型:受累关节4个或4个以下。
. A$ c4 K% e7 Q③全身型:间歇发热、类风湿皮疹、关节炎、肝脾及淋巴结肿大和浆膜炎。: D5 O) ] ~& x% X! p# r9 M; y
(5)除外其他疾病
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' I# Y9 X% a6 b+ p鉴别诊断: ; Q4 r: l/ E8 e1 o' v" R& j6 @
以高热 皮疹等全身症状为主者应与全身感染(如败血症、结核和病毒感染)、恶性病(如白血病、淋巴瘤及恶性网状细胞增多症以及其他恶性肿瘤等)相鉴别。以关节受累为主者 除了与风湿热、化脓性关节炎、关节结核、创伤性关节炎等鉴别外,还应与系统性红斑性狼疮、混合性结缔组织病、炎性肠病(Inflammatory Bowel Disease)和银屑病以及血管炎综合征(过敏性紫癜、血清病、川崎病)合并关节炎相鉴别。7 j" d( n) H# C( D
0 G( l2 X& q( M1 F. h[ 本帖最后由 大连小菲 于 2009-2-19 15:36 编辑 ] |
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