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发表于 2009-2-19 15:41:10
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三、JRA治疗(这也摘自健康在线)
( l" O& ^) w! d# g5 I& v尚无特效治疗,但若处理得当,至少75%的患儿可免于致残。治疗目的是:3 M& L# E( O6 S# q1 C
1、保存关节功能和尽可能减轻关节外症状;- I. T$ p# e7 b+ T9 a( I& h% l
2、对患儿及其家属进行心理支持,告知家长本病的慢性特征,要让病儿与家长树立战胜疾病的信心,保证患儿正常的生长发育。* S1 M: B4 D: }3 S8 \
$ E" A2 d, p# R8 k4 M: G4 R(一)一般治疗- X- v, \# M% W l# i( |2 m
除急性发热外,不主张过多地卧床休息。宜鼓励患儿参加适当的运动,尽可能象正常儿童一样生活。采用医疗体育、理疗(如清晨热浴,中药热浴可减轻晨僵)等措施可减轻关节强直和软组织挛缩。为减少运动功能障碍,可于夜间入睡时以夹板固定受累关节于功能位。已有畸形者,可行手术治疗,如滑膜切除术、关节轩换术和肌肉松解术。) e) `* _0 b: U7 [4 g" b0 O
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定期进行裂隙灯检查,若发现虹膜睫状体炎,局部使用皮质激素和阿托品可控制眼部炎症。4 d! V1 T% X4 C
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(二)抗幼年类风湿性关节炎药物, G6 L, ]3 B! l6 l! q) ]- A+ ?
1、水杨酸制剂和非甾体抗炎药。* U( ^# K- j1 @
(1)水杨酸制剂:以肠溶阿斯匹林为代表,推荐剂量为每天60-90mg/kg,分4-6次口服。有效血浓度为20-30mg/dl,约1-4周内见效,病情缓解后使用剂量为每天10-30mg/kg,维持疗程可达数月。近半数病儿在肠阿司匹林治疗后出现肝毒性和严重的胃肠道反应,因此需要检测肝功能和是否发生胃肠出血。肠溶阿司匹林尚可引起一过性呼吸性碱中毒和代谢性酸中毒。赖氨匹林和精氨匹是肠溶阿司匹林新型制剂,疗效同肠溶阿司匹林,而副作用少,易为儿童接受。
5 l( d' f6 A6 |" h2 ~$ z(2)非甾体类抗炎药:其化学结构与甾体类药物(如肾上腺皮质激素)不同,因此而得名,肠溶阿司匹林也同属非甾体抗炎药范畴。尚无确切证据表明有另外哪一种非甾体类抗炎药比肠溶阿斯匹林更有效。近年由于发现肠溶阿斯匹林的副作用多,其它非甾体类抗炎药的使用逐渐增多。如萘普生(每天10-15mg/kg,分2次)、布洛芬(每天50mg/kg,分2-3次)和甲苯吡咯酸(每天20-30mg/kg,分3-4次)。但无论哪一种非甾体类抗炎药,作用都有限,只有少于1/3患儿会得益。
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2、甲氨蝶呤:是首选基本药物。这是一种抗叶酸制剂,作用机制不完全清楚。主张早期使用(每周10mg/M2,可在良好监测下增加剂量至每周30mg/M2)。甲氨蝶呤起效时间约3-12周,病情缓解后仍需维持一段时间。目前仍不清楚,应该维持多久,但有报告指,维持一年后,停药后再发病风险较低。甲氨蝶呤副作用较轻,有不同程度胃肠道反应,一过性转氨酶升高、胃炎和口腔溃疡、贫血和粒细胞减少。长期使用可能发生B细胞淋巴瘤。
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3、羟基氯喹:对视力损害的副作用少,可用于儿童,剂量为每日5-7mg/kg。8 g0 E. ] k$ x% g; x1 I. n
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4、糖皮质激素:局部关节内注射糖皮质激素对单独关节炎有效。而口服糖皮质激素虽可减轻关节炎症状,却并不能阻止关节破坏,长期使用副作用太大,而一旦停药将会严重复发。因此,口服糖皮质激素不作为首选或单独使用的药物。使用指针为:
* f* F, d. |+ v: u (1)非甾体抗炎药物或其它治疗无效的全身发病型;( }# ]$ l+ o- n1 T7 d# U; U8 n+ v3 o# t
(2)虹膜睫状体炎局部治疗失败者。采用泼尼松每日1-2mg/kg,危重病例可用甲基泼尼松龙冲击(每天5mg/kg,连用3天;以后每天2.5mg/kg,连用3天),后改为泼尼松每天1mg/kg口服。! @0 U: t& y% w3 ^: x! p
(3) 严重发热及淋巴细胞增生性噬血综合征。
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5、肿瘤坏死因子阻滞剂依他奈特和单克隆抗体因福利美都有显着疗效。
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- k) Q, n( l* T$ f: B6、免疫抑制剂:环磷酰胺、环胞霉素A和硫唑嘌呤治疗的有效性与安全性尚需慎重评价,因此只应用于顽固型。
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1 d/ f" r% c7 w2 e/ [' j* Q u7、未能证实确切有效的药物包括柳氮磺胺吡啶、金制剂和青霉胺。" c2 ]8 f8 o- g. r+ ?& q u
注意金制剂、柳氮磺胺吡啶、依他奈特都可以引发淋巴细胞增生性噬血综合征。
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# B& b8 Z6 y) p0 W4 U; I' t(三)降阶治疗和金字塔治疗方案
. O' D0 Y) O6 J- {/ j2 O! K 1、上世纪90年代前流行“金字塔”方案:即以非甾体抗炎药物为一线药物;以青霉胺、磺胺柳氮吡啶,抗疟药,金制剂等慢作用药物为二线药物;糖皮质激素,甲氨喋呤、免疫抑制剂和正在进行临床验证的药物为三线药物。治疗从一线药开始,反应不佳再逐渐使用二、三线药,构成一个选药“金字塔”。目前则以非甾体抗炎药物及局部注射激素为一线药物,甲氨喋呤及短期口服糖皮质激素为二线药物,依他奈特为三线药物。
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2、“降价方案”:对于顽固性、危及生命者、严重关节并发症及糖皮质激素撤减困难者可尽早采用联合治疗,以求尽快控制病情。此后再逐渐减少药物品种和剂量,撤药次序首撤激素和非甾体抗炎药物,而慢性作用药物,包括甲氨喋呤、依他奈特、环磷酰胺、环胞霉素A和硫唑嘌呤等可用于长期维持治疗。
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