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EULAR 2009 类风湿性关节炎(RA)治疗指南解析
发表时间:2009-10-31发表者:孙国民 (访问人次:66)
EULAR2009年会上公布了EULAR首个RA治疗指南。该指南有下述特色和优点:①提出RA治疗策略为目标治疗;② 参考真实临床实践经验,追求个体化治疗;③ 充分考虑科学性和经济性的关系;④提出了糖皮质激素治疗地位;⑤ 涉及减药和停药问题。
推荐1 早期治疗,即一经诊断RA即开始DMARD治疗。
推荐2 RA治疗的策略是目标治疗。目标是降低疾病活动度、达到临床缓解。实现目标治疗的手段包括:①早期强化治疗;② 严格控制,即密切随访、根据病情活动度调整治疗方案、直至临床缓解;③ 精确的疾病活动评价体系;;④ 个体化治疗。
推荐3 对活跃期RA患者,治疗应首选甲氨蝶呤(mtx)。MTX在RA治疗中的地位不可替代,小剂量(7.5~20 mg/w)每周使用是长期最有效和安全的药物,细胞毒和其他副作用主要出现在大剂量(20~30 mg/w)使用时,应个体化选择。
推荐4 在MTX禁忌或不耐受时,替代药物应首选柳氮磺胺吡啶(SSZ)、来氟米特或注射金等。在我国还有一种独特的选择,即雷公藤多甙。
推荐5 对未使用DMARD的患者,首先应予传统 DMARD单药而非几种DMARD联合治疗。
推荐6 在初始治疗中,糖皮质激素可短期与DMARD联合用于诱导缓解,但应避免10 mg/d以上剂量长期使用。
推荐7、8 若经初始DMARD治疗未达控制目标,对有预后不良因素的患者可考虑加用一种生物制剂,对无预后不良因素者可考虑换另一种DMARD。如果患者对MTX和(或)其他合成DMARD治疗反应不理想,应考虑使用生物制剂。目前方法是联合使用肿瘤坏死因子(TNF)-α抑制剂和MTX。
推荐9 对TNF-α抑制剂治疗失败者,应换另一种TNF-α抑制剂、阿巴西普、利妥昔、tocilizumab。
推荐10 严重难治RA患者或对生物制剂及前述传统DMARD有禁忌者,可联合或单用下述药物:硫唑嘌呤、环孢素、环磷酰胺。
推荐11 对每例患者都应考虑强化治疗方案,其中有预后不良因素的患者获益更大。多项研究均证实,强化治疗优于传统治疗。
推荐12、13 对病情持续稳定的患者可考虑减药,首先减少或停用糖皮质激素,其次是生物制剂,最后考虑是否减停MTX或其他传统DMARD。
推荐14 对未使用过DMARD、有预后不良因素的患者,可考虑MTX联合一种生物制剂。
推荐15 在调整治疗时,除疾病活动度之外,也应考虑其他因素如骨结构破坏进展、并发症等。
合理使用NSAID-- NSAID基本使用原则
NSAID可有效减轻RA患者肌肉骨骼疼痛、僵硬、肿胀。2008年ACR白皮书指出,NSAID仍是最有用的风湿病治疗药物。但NSAID可引起多系统不良事件,在使用时风险评估、特别是胃肠道和心血管风险评估非常重要。
研究表明,在同时使用阿司匹林时,非选择性NSAID胃肠道安全性高于COX-2抑制剂。在非选择性NSAID中,布洛芬胃肠道不良反应风险相对较低。
NSAID基本使用原则为:品种个体化、剂量个体化、不联合使用、高危人群慎用。
NSAID使用推荐意见:2008年ACR白皮书
2009年一项研究回顾了超过4万例心脏病患者的NSAID用药史。在萘普生、布洛芬、双氯芬酸、塞来昔布、罗非昔布等药物中,仅萘普生有心血管保护作用,而服用布洛芬者严重和致死性心血管事件发生风险仅高于萘普生,心血管安全性居第二位。
另一项队列研究评估了健康志愿者服用不同种类和剂量NSAID(双氯芬酸、塞来昔布、罗非昔布、萘普生、布洛芬)后心梗及死亡发生风险。结果表明,布洛芬(<1200 mg/d)和萘普生心血管安全性最好。
ACR白皮书详细评价了NSAID副作用,对其安全性评估和选择原则作出推荐(详见本报8月6日A10-11版)。
白皮书指出,所有NSAID均可致心血管风险,该问题已超越胃肠道副作用排在首位,也是直接导致患者停药和药品退市的原因。对于有中高度心血管危险因素的RA患者,应首选对乙酰氨基酚或萘普生,同时服用阿司匹林。
北京协和医院 赵岩 |
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