急切求助！！！！！

栀桐

我发现，如果是一些过去使用过MTX有一定效果的RA，会愿意将益赛普与MTX联合使用。

但如果是过去曾用过MTX或爱若华，觉得没有什么效果，而又担心药物副作用的RA，会拒绝使用慢作用药物，觉得单用益赛普就很好。

...
天天天蓝 发表于 2009-12-28 10:35

天天天蓝，你好！
我现在就是用的生物制剂和爱若华，还有一片激素，前一阵用20MG爱若华发现血压有些高，于是减成10MG ，现在没有明显副作用了，病情也控制的还行，但激素就还不能减，因为太累和天气变化膝盖还是有反应。
想请教你一下，我是选MTX还是爱若华和生物制剂搭配使用？你认为哪个更好一些？医生让我自己选，现在选好了，下次见医生我就好换药了。我以前吃过MTX，没有感到有明显效果，但影响食欲，胃也不适，所以就不敢用了。2年前用爱若华效果特别的好，用20MG几乎没有感到什么副作用，所以这次我就选它了，但这次吃20MG怎么就成高血压了呢？我真想不明白。
非常感谢你，盼回复！

天天天蓝

11# 栀桐

不知道你用的是哪种生物制剂？是益赛普，还是类克？

如果是类克，类克和甲氨蝶呤（MTX）联合使用，是经过大量临床试验后，说明书批准的用法。这样，不仅能通过药物联合使用，增强治疗效果，还有助于减少RA患者体内抗类克鼠源蛋白抗体的产生。因为甲氨蝶呤（MTX）能抑制淋巴细胞内嘌呤的合成，具有抑制T及B淋巴细胞的克隆增长的作用，会降低人体对异种蛋白产生抗体的机会和抗体的滴度。



甲氨蝶龄和爱若华（来氟米特），各有各的副作用，总体来说，甲氨蝶龄的安全性要高一些，价格也低廉，所以是RA首选的改变病情药物。
如果你能耐受的话，建议首选MTX，如果不能耐受MTX，再考虑来氟米特。
当然，国外同样有临床试验，在MTX不能耐受时，用来氟米特代替，与生物制剂联合使用，效果也是相似的。

天天天蓝

想请教一下天天天蓝，国外依那西普（益赛普）一般是怎么用的，时间和量。。。就是在不考虑经济因素的情况下，一般怎么用。我看国内好像大多考虑经济因素，如果光从治病的角度看，是怎么样呢，当然，病情不一样用量会 ...
大人物 发表于 2009-12-28 11:00

生物制剂虽然疗效显著，但并不能治愈RA。
如果不考虑经济因素，生物制剂和MTX一样，是需要长期使用，国外叫“life long”。

但是经济基础决定上层建筑啊，所以国内使用生物制剂，确实是八仙过海，各显神通。

最佳的使用方法，是在早期RA中应用。
国外有大量报道，在病程不长于3年的早期RA中应用生物制剂，有望获得很长时间的停药缓解。也就是说，可以停用生物制剂，甚至停用任何药物，维持长时间的缓解，疾病不会复发。能够达到长期停药缓解的比例，从各种试验的数据来看，要达到一半以上呢。这是非常了不起的奇迹。

而中晚期RA使用生物制剂的目标，就只能是缓解炎症反应，抑制骨破坏持续进展，改善关节功能，提高生活质量。
对于中晚期RA来说，当停用生物制剂后，如果常规药物难以维持缓解，疾病还是很容易复发的。所以，部分经济条件好的RA，在病情好转后，会减量使用生物制剂，维持缓解，不让疾病不复发。但是对于多数经济条件一般的RA，很多人还是得逐步减量直至停用生物制剂，用MTX、爱若华等药物来维持缓解。

大人物

奥，受教，谢谢。

我记得你说过一个国外用15年的。她自己写的文字中说，用一次性注射器自己注射，什么都挺方便的，好像得病40多年吧，还有全职工作，什么也不耽误，羡慕啊。。。

天天天蓝

嗯，由于发达国家有医保覆盖，国外生物制剂在RA应用较为普及。
enbrel(益赛普在国外的同类药物）是全球使用人数最多的TNF拮抗剂。你看到的那个，不是一次性注射器，而是为了便于患者自己在家注射，所以开发出的类似于胰岛素那样的自动注射器，样子就象笔一样，药剂和药水是预填充的，使用时可以混匀，是一次性使用的，用完这个自动注射笔就扔掉了。感兴趣可以到enbrel的网站上浏览，有详细的图解和视频，http://www.enbrel.com/support-services/injection-options.jsp

在国外，生物制剂在各个疾病领域中均已广泛应用自动注射器了。这样一个自动注射笔，一次性使用，成本也是很高的。但国外的人性化程度比较高，非常讲究注射便利，并且尽量让患者不要感到自己是个病人，不要总往医院跑，自己在家里也能够注射，可以很好地自己料理好自己的生活。

但国内经济发达程度远不如国外，所以生物制剂普遍使用的还是冻干粉针剂型的安剖瓶。绝大多数打益赛普的患者，还是需要到医院去打针的。

大人物

奥，受教了，谢谢。

将来有条件让我儿子把我带国外去。。。

紫色风铃

最佳的使用方法，是在早期RA中应用。
国外有大量报道，在病程不长于3年的早期RA中应用生物制剂，有望获得很长时间的停药缓解。也就是说，可以停用生物制剂，甚至停用任何药物，维持长时间的缓解，疾病不会复发。能够达到长期停药缓解的比例，从各种试验的数据来看，要达到一半以上呢。这是非常了不起的奇迹。


天天天蓝：您好！难道以上所述是真的吗？请问一般需要打多久就可以出现以上这么好的效果呢？难道真的可以停药吗？有关类似的国外报道可以找些来看看吗？
         致谢！

天天天蓝

目前，RA的发病机制的研究，还有早期RA的临床研究，是RA研究的热点。
这方面的报道不少。我把依那西普（益赛普）的临床文献译文先贴出来，其实，另外两个TNF拮抗剂，类克和阿达木，都有类似的针对早期RA的临床研究。

天天天蓝

依那西普联合MTX治疗早期活动性RA达一年时放射学缓解比例高达80%


Emery P, et al. Ann Rheum Dis 2008;67(Suppl II):50. Abstract No:OP0008.

COMET是依那西普联合MTX治疗早期活动性RA的英文缩写，它是首个以临床缓解为主要观察终点的生物制剂治疗早期RA的大型多中心临床试验。有英国、荷兰、澳大利亚、比利时等多家医学中心参与的这项试验所纳入的患者入组前病程小于等于2年。COMET一年期临床缓解率数据的首次公布是在2007年于美国ACR年会上。2008年EULAR年会报道了COMET一年期的放射学等数据。
COMET共纳入542例患者，能纳入疗效评判的共计528例(联合组为265例，MTX单药组为263例)，能纳入放射学评估共计476例(联合组为246例，MTX组为230例)。两试验组基线时的人口学和疾病特征无差异。所有患者中入组前用过DMARD者仅占21%，92%患者有重度活动性病情(DAS28>5.1)。治疗达52周时，联合组有50% (132/265)获得临床缓解(DAS28<2.6)，而MTX组仅有28%(73/263) 获临床缓解(p<0.001)。联合组获低活动度的比例也高于MTX组(64% vs 41%, p<0.001)。52周时，联合组放射学进展显著低于MTX组，改良TSS自基线变化值分别为0.27和2.44 (p<0.001)。联合组获得放射学无进展的比例高达80% (196/246)，MTX组为59%(135/230) (p<0.001)。治疗后HAQ评分达正常(≤0.5)的比例也是联合组高于MTX组(55% [140/256] vs 39% [93/241]; p<0.001)。联合组有33例(12%)发生严重不良事件，MTX组为34例(13%)。两组在严重感染或肿瘤发生率方面无显著差异，均无结核病和脱髓鞘神经疾病的发生。
COMET试验领导者、英国利兹大学的Paul Emery教授在公布数据时说，“直到最近，我们才知道临床缓解是当今RA治疗的一个现实的或称之为可获得的治疗目标。我们今天公布的数据表明我们不仅让相当多的患者实现了临床缓解，而且他们还可以获得放射学缓解和功能学缓解。这些令人鼓舞的数据将促使我们未来要实现符合多种量表所定义的缓解，而不仅仅是单一缓解标准。既然这些缓解是之前未曾见过的或仅仅作为一种优化治疗目标，那么这些试验结果就可能促成要在发病尽可能最早的合适时机采用诸如依那西普这样的TNF拮抗剂来阻止疾病进展的要求。”

天天天蓝

早期RA患者获缓解而停用TNF拮抗剂之后长期维持缓解的预测因素：免疫学缓解？

Saleem B, et al. ACR2008. Present No:L4.
Academic section of musculoskeletal disease, Leeds University, United Kingdom

背景：当前RA治疗目标是获得缓解，TNF拮抗剂的应用提高了缓解率。然而，目前尚未确立有关获得缓解之后的治疗以及如何停药的指南。与持续缓解相关的准确预测子将为停药还是继续用药提供更合理的治疗决策。已有研究发现与传统DMARD治疗获持久缓解相关的免疫学标志物。本研究将对TNF拮抗剂联合传统DMARD的疗效以及获停药缓解患者的免疫学预测子进行评估。

方法：招募TNF拮抗剂联合MTX诱导缓解( DAS28 < 2.6)的患者，他们至少维持缓解>6个月，且自最后一次使用TNF拮抗剂以来一直处于缓解状态。疾病复发的定义是DAS28>2.6，或者在平均随访12个月(中位数)后DAS28增幅达到1.2。免疫学评估包括利用6色流式细胞仪检测CD25+调节性T细胞和炎症相关细胞(IRC)，用ELISA检测细胞因子。

结果：20例早期RA在治疗获缓解后停用TNF拮抗剂。所有患者仍继续使用MTX(剂量中位数为20mg)。55%(11例)在停用TNF拮抗剂≥1年后仍维持缓解。持续缓解者治疗前的病程较短(6 vs 9个月，p = 0.016) (11例缓解患者仅有1例的病程超过9个月)，而两组启动抗TNF治疗之初至获得缓解的治疗时间无显著差异(4 vs 5个月)。没有发现其它临床参数与持久缓解的相关性(见表格)。与持久缓解有关的免疫学参数包括IRC水平低(29% vs 45% CD4+ T细胞, p=0.03)，幼稚CD4+ T细胞数量多(7.7% vs 3.5%, p=0.001)，Treg即CD25highFox3+T细胞数量少(1.4% vs 3.2%, p=0.001)， 衍生自胸腺、表达CD62L的功能性Treg(70% vs 34% Treg, p=0.005)。与持续缓解相关的外周血细胞因子是较高水平的IL-10 (12.8 vs 3.4 pg/mL, p=0.003) 和较低水平的IL-12(0.4 vs 2.2 pg/mL, p=0.01)。
停药后复发与持续缓解患者的比较
    停药后复发例数(N=9)    持续缓解例数(N=11)    P
RF    4 (44%)    6 (55%)    0.65
CCP    5 (55%)    6 (55%)    0.96
DAS28    1.6 (1.1-2.1)    1.9 (1.5-2.1)    0.29
RAQoL    0 (0-2)    0 (0-4)    0.88
HAQ    0 (0-0.25)    0 (0-0)    0.76

结论：停用TNF拮抗剂后能维持缓解的患者超过50%，与之相关的是较短病程、功能性T细胞增多、较高水平的IL-10和较低水平的IL-12。本研究为一种所谓免疫学缓解状态提供了证据，同时也为RA需要及早治疗的理念提供了一个有力论据。