请问各位有关甲氨喋呤等药品的治病机理并拜问大人物

勒布朗

请问各位甲氮喋呤是怎样减轻类风湿患者的病痛的?
还有就是柳氮是干什么的啊
这些药品中有止痛药的作用吗?
我只了一周的甲氨喋呤,还是痛,我也没在医生的指导下服用甲氨,只是看了大家的贴子,才吃的甲氨,第一次吃了3粒,昨天开始第二周.吃了4粒,每天还吃激素类药物还有尼美舒利片.现在还用配合服用柳氮吗?
我的病很严重,从09年年初就更重了,下楼一级一级地跳.到09年年末就更重了,上班也上不了了.双膝,双髋,走路时疼痛难忍.
拜问下大人物,我患病17年了,我看你的回帖中写的15年时用的甲氨,配合别的药物了吗?服用多久后疼痛会缓解,再多久能好啊,天呢,哈哈
谢谢您的回复

大人物

今天白天忙，晚上再回复你，，有的东西我也不太明白。。。。希望楼下来回哈。。

另外还请去医院，不要自行服药。。。。你自己无法监测副作用，或者若果很重，单凭感觉不容易确定是否有效。

大人物

其实你可以去“中华风湿病”斑块中查找相关章节自己看。。。

你问的药物作用机理我不能用自己的话来说，只能复制粘贴专业说法，呵呵，就是让我费一遍事而已。。。。

大人物

我15年左右时用的是甲氨蝶呤、柳氮磺胺吡啶、硫酸羟氯喹(就是这里大家说的纷乐)；外加止痛药布洛芬。

我当时每天都做理疗，包括泡温泉、做泥疗、电疗等，，，三四个月的时候效果就非常明显。

甲氨蝶呤是免疫抑制剂，是减弱自己对自己的攻击的(说的不严谨)，柳氮磺吡啶的机理好像不是非常清楚。等我帮你查来，粘贴这里。

大人物

一、甲氨喋呤

　　1.对甲氨喋呤治疗类风湿关节炎的认识过程   

　　甲氨喋呤(MTX)于20世纪 40年代首先被Seeger合成，最初用于治疗肿瘤。不过该药在风湿病中的应用迄今也已有50年。尽管MTX用于治疗RA的机制尚未完全明了，但是目前普遍认为它是最有效的DMARDs类药物，其在RA治疗中的价值也越来越受到重视，以至于摆在临床工作者面前的问题不是要不要使用 MTX，而是为什么不用MTX 。

1972年，Hoff meister第一个报道了小剂量MTX治疗RA的效果，对78例病人长达15年的治疗追随中，45例病人(58%)取得显著疗效，其中28例病人获得“完全缓解”。自此，MTX治疗RA的临床观察迅速开展。1984和1985年，陆续发表了四个对照研究的结果(见下表48-7)，结果显示:治疗组病人的关节肿、痛明显改善；②治疗组病人的晨僵平均改善46%；③治疗组病人的ESR平均下降15%。!

大人物

很多学者将MTX和其他二线药物对RA的疗效进行比较，没有发现有哪一种药物优于MTX。无论在对症状的改善或不良反应的发生率方面，MTX都优于硫唑嘌呤。肌注的金制剂和MTX有相同的疗效，但金制剂的毒性要大于MTX。金诺芬和环孢素A的疗效也不及MTX。MTX和来氟米特的疗效相同，但后者价格较贵。目前普遍认为MTX是DMARDs中单个使用最有效的药物。

一项对26例RA患者长达130个月的观察显示，使用MTX后病情均有显著的改善，6个月后疗效达到最大，12个月和130个月时的疗效没有显著的差别。其中10例患者在130个月疗程结束时，其临床疗效仍然可以维持。50%的患者可以停用皮质醇，33%的患者可以不服用NSAID类药物，并且发现MTX比其他二线药物的耐受性要好得多。美国Scully对124例RA患者用MTX治疗5年后的回顾性分析表明，31%的病人能持续接受MTX治疗而且有临床受益。大多数病人中断治疗的原因是因为药物的副作用，而不是因为其缺乏疗效，虽然大部分病人会出现不良反应，但都较轻，多数只需调整剂量即可缓解。

2.甲氨喋呤的剂量和用法    :

　　对于不同的病人，最佳的MTX剂量是不同的，即便同一病人在不同阶段，所需的MTX剂量也有所差别。理想的用药剂量是疗效最大而毒性最小。现在多数风湿病学者均主张MTX单剂量每周给药一次，初始剂量为7.5mg/周，如果不良反应较大，剂量可以减少。如果无明显不良反应，则根据情况逐渐增加2.5～5.Omg/周，直至病情得到控制，或者因毒副反应而不能耐受为止，一般4～12周起效。尽管目前对于 RA最佳的MTX剂量还不明确，临床多数应用7.5mg/周～20.Omg/周，大多数病人需要10.Omg/周～20.Omg/周，部分病人需25.Omg/周，甚至更大剂量才能有较好的疗效。大剂量(30mg/周～50mg/周)的使用也被尝试过，但临床报告很少，有待进一步研究。临床症状控制满意后，MTX可以逐渐减量。国外也有将每周用药改为每两周用药维持疗效的报道。MTX的疗效呈剂量相关性，其毒性也同样如此，理论上大剂量应可以取得较好的疗效，但病人往往不易耐受。   


MTX给药途径有口服、皮下注射、肌内注射和静脉给药。无论哪一种给药途径，都应该每周单剂量给，以避免毒性。口服给药比较方便，但吸收不如注射途径稳定。如果患者对增加口服剂量后疗效反应仍不理想，可以改为皮下或肌内注射，但此时应注意药物的毒性反应，因为改为注射途径后，可能会增加药物吸收从而增高不良反应的发生率。关节腔内注射MTX并未显示很好的效果。

大人物

4.甲氨喋呤与其他 DMARDs药物的联合治疗

RA治疗的最终目标是阻止骨质的破坏进程，改善已经破坏的骨质。MTX可以减慢骨破坏的进展，但对于缓解骨质的破坏并不是一个理想的药物，因此很多学者主张DMARDs药物联合使用。由于MTX是单独使用最有效的药物，因此应成为联合用药的核心。MTX+环孢素A联合治疗的结果显示比两种药单独使用疗效都要好，尽管合用后血肌酐水平轻微上升，但总体耐受性很好。环孢素A初始剂量是2.5mg/(kg'd)，根据临床反应可以每4周增加0.5mg/kg，最终剂量比单用要小。不过使用过程中应注意肾功能的监测，如果肌酐上升超过30，应减少环孢素的剂量。MTX+柳氮磺胺吡啶，MTX+硫唑嘌呤，MTX+羟氯喹+柳氮磺胺吡啶也均显示疗效优于单独用药，对 MTX反应不理想的病人亦可有效。新近发展的生物制剂也被用来和MTX联合使用，如Etanercept(TNF-a特异性抑制剂)联合 MTX，或 Infilximab(抗TNFa单克隆抗体)联合MTX。研究表明短期的疗效令人满意。来氟米特(leflunomide )是一种新型免疫调节剂，通过抑制嘧啶的合成而发挥治疗作用，短期研究发现与MTX合用后，疗效增强而副作用不增加。理想的联合用药应该是增加疗效同时减少副作用，由于缺乏长期大宗病例的观察研究，各种联合方案的有效性和安全性还需要进一步评估。以下是其他药物和MTX联合使用时可能出现的反应(表48一8)。

大人物

5.甲氨蝶呤的副作用  

　　MTX的副作用较多，包括胃肠道症状、肝和肺损害、血液学异常、对生殖的影响、脱发、皮肤反应、中枢神经系统毒性及对骨质的影响等。Day等人分析MTX相关不良反应的病例，将药物的副反应归纳为四类:A类为剂量依赖性(如胃肠道毒性)；B类为特异性反应(如MTX肺炎)；C类为长程治疗相关性，可以根据药物总剂量预测(如肝毒性)；D为延迟效应，即便停药后也会发生(如 MTX在怀孕前三个月引起的副反应，包括致畸)。

　　(1)胃肠道反应：胃肠道反应是MTX治疗过程中最常见的副作用，也是最容易导致MTX减量甚至停药的原因，包括食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、腹痛、消化不良和体重减轻等。大多数病人这些症状都比较轻微，多在给药后短时间内出现，将MTX剂量减少、使用外周途径给药或补充叶酸都可以减轻症状，并且随着MTX使用时间的延长，病人可以逐渐耐受。   


　　(2)肝毒性：在大剂量氨基蝶呤和MTX引入治疗白血病后不久，肝脏纤维化和肝硬化的发生就见诸于报道。20世纪60年代，在使用小剂量MTX长时间治疗银屑病时也发现可以诱发肝硬化。肝组织学检查显示，接受MTX治疗的RA病人的肝脏会发生非特异的病理改变，包括:巨泡性脂肪变性、核变异、肝门区非特异性炎症浸润、局灶性肝细胞坏死、局灶性纤维化和肝硬化。但同时也发现RA和银屑病患者在MTX治疗前就可以出现相似的变化，并且酗酒、肥胖、衰老、糖尿病和一些未知的因素也能造成肝脏损害。由于上述复杂的因素，将肝脏所有的异常改变都归咎于MTX显然也是不合理的。MTX引起肝脏损害的原因还不很清楚，一些学者认为MTX可以激活贮脂细胞，引起胶原沉积，与酒精共同作用时尤为显著。有些学者报告，长期使用 MTX后会引起肝脏和其他组织中MTX和MTX-glut-7的累积，他们推测对叶酸代谢的抑制是引起肝细胞损害的原因。   


　　虽然MTX有较多的不良反应，不过，长期接受MTX治疗的RA患者发生严重肝脏疾病的机会是很小的。一项回顾性的研究表明，轻度肝纤维化的发生率是3%～35%，中度至重度肝纤维化发生率是0%～10%，肝硬化发生率是0%～2%。对MTX治疗前后肝活检的比较也得到了相似的结果：MTX使用累积剂量在1,200～2,600mg时，轻度肝脏纤维化的发生率是0%～52%，严重肝脏纤维化和肝硬化的发生率是0%；5年后严重肝脏疾病的发生率低于1/1,000。MTX肝毒性的病理分级见表48-9。

大人物

尽管MTX引起的肝毒性发生率低，也有MTX所致的严重肝损害病例的报道。大多数有严重肝损害的患者常常伴有其他危险因素。与肝组织发生异常改变相联系并且独立于MTX的危险因素包括:① 强相关因素:酗酒、既往肝病史、肾功能不全；② 可能相关因素：MTX治疗时间超过2年、MTX累积剂量超过1500mg、以往用过砷剂、肥胖伴有糖尿病；③潜在的相关因素：MTX每周剂量超过25mg、肥胖、糖尿病。④ 杂合的：抗胰蛋白酶缺乏、Felty综合征、曾经接受维生素A治疗、合用NSAID药物、与环抱素A合用。

1994年，美国风湿病学会发表了对接受MTX治疗的RA患者肝功能监测的指南。指南推荐，对有酗酒史、慢性乙肝或丙肝患者、无法解释的持续血清转氨酶升高者应进行肝活检。所有病人均应每4～8周常规进行血清转氨酶、白蛋白检查。血清肝酶持续升高12个月或RA病情已控制的病人出现白蛋白低于正常时，应进行肝活检。他们强调，低频率的实验室检查会遗漏对肝酶异常的及时发现，任何程度的AST升高都应引起重视。对此指南的评估表明，它的特异性是82%，敏感性是80%，阳性预测值只有27% 。


　　应用美国风湿病学会指南时应注意几个问题:①恰当的病人选择很重要，对于一些潜在的危险应予以充分的注意；② AST和ALT任何程度的升高都应注意，肝酶和白蛋白的检查间隔不可超过8周；③低蛋白血症常常说明RA活动性的增加而不是 MTX肝毒性所致，肝病引起的低蛋白血症提示肝功能很差。当低蛋白血症的原因不明确时，肝脏超声检查可能有所帮助，大部分情况下，肝脏超声正常可排除严重肝病；④ MTX引起严重肝病时血清AST不一定升高，另外此指南对于MTX每周剂量超过25mg和总量超过log的病人可能不太适用。所以，对此指南不可过分依赖。

大人物

为了减少MTX对肝脏的毒性反应，推荐每周而不是每天使用 MTX。理论上，外周给药途径可以避免肝脏的首过效应，比口服给药相对安全。然而这一点并没有足够的证据支持，尤其因为MTX有显著的肠肝循环，胆汁中的浓度较高。很多学者建议在 MTX治疗过程中补充叶酸或亚叶酸，如Shiroky等报道补充亚叶酸可以使60%肝酶升高的病人出现酶的降低，提示肝酶升高可能是叶酸缺乏所致，亚叶酸具有保肝效应。减轻MTX对肝脏毒性反应的最佳叶酸剂量还不很清楚，很多临床工作者使用与 MTX每周剂量等量或 1/2、1/4量的叶酸，在MTX服用后12～24小时服用。   


　　(3)肺损害:RA患者使用MTX时，可以出现肺损害，有时非常显著而且致命，应引起临床工作者的足够重视。MTX相关肺损害有5种临床类型：①急性间质性肺炎；②间质纤维化；③非心源性肺水肿；④胸膜炎和胸膜渗出；⑤肺结节。其中最常见的是急性间质性肺炎。由于RA本身亦可以引起肺间质纤维化，故有时区分肺间质纤维化是否由MTX所致相当困难。对伴有肺疾病的病人使用MTX都应谨慎，一旦在治疗过程中出现肺间质纤维化，只能停药并追随观察。非心源性肺水肿和胸膜炎并不很常见，仅见于大剂量MTX治疗肿瘤时，但亦有在RA中出现的可能性。肺结节的发生也相当少见。曾经有过MTX治疗RA后迅速出现肺结节的报道，临床表现为咳嗽和气短,MTX停药后症状缓解而结节仍存在。  

MTX相关肺损害的典型临床经过为亚急性病程，干咳、气短和胸部不适是最主要的症状，还可有发热、疲劳感、呼吸急促和呼吸困难等。咳痰多因合并感染；胸部不适经常是由于胸膜病变或呼吸窘迫所致。从MTX使用到出现肺损害之间的时间不定，从1周到480周均有。开始出现肺损害时，MTX的总剂量在7.5mg到3,600mg。没有一个临床症状对诊断MTX相关肺损害是特异的，应对治疗过程中出现的任何新情况保持警惕，如果治疗不及时可威胁生命。影像学检查对评估和诊断MTX相关肺损害非常重要。正常的胸部影像学可排除MTX所致的严重的肺损害。MTX相关肺炎的最典型的影像学表现是双侧间质和肺泡浸润，尤其在双侧肺底，这种表现被认为是肺泡和间质的病理改变。MTX相关肺损害的特征病理改变有4种，分别是：间质性肺炎、细支气管炎、巨核细胞集聚和间质纤维化。间质炎症的主要细胞类型是淋巴细胞，多形核白细胞偶尔可见，还有巨核细胞形成肉芽肿，嗜酸性粒细胞浸润，2型肺泡上皮增生和发育异常，也可见肺水肿和肺泡渗出，甚至进展到弥漫性肺泡损害。(见表48-11)