2009年欧洲抗风湿联盟治疗类风湿关节炎推荐

夏末

那么多英文词看不懂

天天天蓝

  分4个部分（如下），4个部分得分的总得分6分以上可确诊类风湿关节炎

受累关节数	受累关节情况	得分（0-5分）
1	中大关节	0
2-10	中大关节	1
1-3个	小关节	2
4-10	小关节	3
>10个	至少1个为小关节	5

血清学	得分（0-3分）
RF或抗CCP抗体均阴性	0
RF或抗CCP抗体至少1项低滴度阳性	2
RF或抗CCP抗体至少1项高滴度阳性	3

滑膜炎持续时间	得分（0-1分）
<6周	0
>6周	1

急性时相反应物	得分（0-1分）
CRP或ESR均正常	0
CRP或ESR增高	1

天天天蓝

2009年10月7日，欧洲抗风湿病联盟(EULAR)发表了10条处理类风湿关节炎、强直性脊柱炎和银屑病关节炎等炎性关节炎患者心血管疾病风险的建议。以下是10条建议及证据等级和推荐强度：
        1、类风湿关节炎是一种心血管疾病风险增高的疾病，因其传统心血管病危险因素增高及炎症反应所致。尽管缺少证据，对强直性脊柱炎和银屑病关节炎患者也是如此（证据级别和推荐等级，2b-3B）
        2、为降低心血管病风险，需尽可能控制关节炎病情的活动（证据级别和推荐等级，2b-3B）
        3、所有类风湿关节炎患者应根据全国指南每年平均行1次心血管病风险检查，这同样适于强直性脊柱炎和银屑病关节炎患者。如改变其治疗方案，则应重新进行风险评估（证据级别和推荐等级，3-4C）
        4、对于所有类风湿关节炎患者，符合以下2条或3条标准时，风险评分应乘1.5：（1）患病时间超过10年；（2）RF或抗C CP阳性；（3）出现关节外症状（证据级别和推荐等级，3-4C）
        5、当用《系统性冠状动脉危险评估》评估风险时，应使用总胆固醇/高密度脂蛋白胆固醇之比（证据级别和推荐等级，3C）
        6、应根据全国性指南进行心血管病风险治疗（证据级别和推荐等级，3C）
        7、选择他汀类、ACEI类和ARB类药物（证据级别和推荐等级，2a-3 C-D）
        8、环氧化酶-2抑制剂和大多数非甾体类抗炎药的抗心血管病作用并未肯定，还需进一步研究。因此临床医生在使用这些药物时，应该特别小心，特别是对有心血管病危险因素或曾患过心血管病的患者（证据级别和推荐等级，2a-3 C）
        9、用激素时，应使用最小剂量（证据级别和推荐等级， 3 C）
        10、鼓励患者戒烟（证据级别和推荐等级，2a-3 C）

        出自：Peters MJ, Symmons DP, McCarey D, et al. EULAR evidence-based recommendations for cardiovascular risk management in patients with rheumatoid arthritis and other forms of inflammatory arthritis. Ann Rheum Dis. 2009 Sep 22.

大人物

好帖啊，等俺回家再细看。。。。

UFOO

对于持续长期缓解的患者，可考虑逐渐谨慎地降低DMARD剂量

天天天蓝

不懂证据水平A、B、C和括号中的数字的意思，因此还想请教，字母和数字的好坏顺序。。。
大人物 发表于 2010-3-10 09:30

大家可以看到，无论是美国风湿病学会，还是欧洲抗风湿联盟，在RA的治疗建议中，都会附加上证据水平A/B/C/D。这些字母是什么意思呢？

这是“循证医学”上的证据和推荐的分级。

天天天蓝

要理解循证医学证据的含义，先要了解一下什么是“循证医学”：

循证医学的介绍
http://www.91sqs.com/474/viewspace-45413.html   

用最短文字描述循证医学的定义就是“遵循证据的医学实践过程”。

     20世纪后半叶，人类的疾病谱发生了变化，从单因性疾病向多因性疾病改变，因此相应的治疗也变成了综合性治疗。在综合性治疗中，每一种干预措施可能都只产生很小的疗效，因此对其评价就必须要借助特定方法，即大样本多中心临床试验。1948年，英国进行了人类第一项随机对照试验 (RCT)，即链霉素治疗结核病的研究，证实链霉素疗效非常好，因研究方法严格，其结果很快得到公认，从此，RCT被确立为评价临床疗效最有效方法。不过，尽管研究者使用的都是RCT，但不同研究者针对同一问题所得出的结果可能大相径庭，使得临床医师不清楚应相信谁?于是，产生了荟萃分析和系统综述等方法学，可保证把相同的高质量临床研究集中起来，最终拿出一个结论，解决临床医师无所适从的问题。

      循证医学实践过程中的“三要素”：①参考当前所能得到的最好的临床研究证据;②参照医师自己的临床经验和在检查病人过程中所得到的第一手临床资料；③尊重病人的选择,将病人的意愿提到很高的程度上，如癌症病人要考虑到其经济情况及个人意愿，年轻病人要考虑到其性生活能力。脱离以上“三要素”的医学是经验医学。

      循证医学的两大核心，即“证据要分级，推荐有级别”。把临床研究证据分下列5级：大样本多中心RCT或收集这些RCT所作的系统评价和(或)荟萃分析；单个的大样本RCT；设有对照组的临床试验；无对照组的系列研究；专家意见、描述性研究和病案报告。临床证据越好，推荐力度越大。专家意见只局限于一点，无法与全世界治疗同一疾病的高级别证据相抗衡。

      循证医学的“四大原则”是即基于问题(临床关注的问题或重大的科学问题)的研究、参考当前最好的证据决策、关注实践的效果及后效评价和止于至善。

     循证医学的发展经历了三个发展阶段。第一个阶段是1992年加拿大人首先提出了循证医学(evidence-based medcine)，完全是针对“如何评价临床多因性疾病及其综合性治疗的疗效”而提出的。并非常强调对RCT的系统评价，但大样本多中心RCT数量很难完成，数量很少，有些根本不可能做RCT，而临床研究中存在着大量设有对照组的非随机临床试验，因此循证医学专家们现在正在研究怎样把这种试验的有效成分提炼出来, 并有一定的权重。第二个阶段是在二十世纪九十年代中后期，即1996-1998年间，英国人运用循证医学理念、方法和证据进行政府决策，解决公共卫生、公共产品、公共服务和公共体系中的问题,提出了循证卫生保健(evidence-based health care)的概念,将高级别证据用于社区人群和大众。第三个阶段从2000年开始，将循证医学外延到各个需要证据决策的领域中，提出广义循证观，其三要素包括:①凡事都要循证决策;②要与时俱进, 不断补充和完善高级别证据;③后效评价，止于至善。2003年首次在Cochrane年会上提出，即被全世界循证医学同行认可，2004年又提出了循证科学(evidence-based science)概念。

    目前，循证医学的发展尚处于早期阶段，截至2005年8月，在Cochrane协作网所有2435个系统评价中，也只有30%的证据能确切地说“是”或 “否”，其余70%不能确定，因此，人类征服疾病是一个非常漫长的过程。即使是一些世界上流行的大病种，采取最流行的治疗方法，也没有证据证明其究竟是有效还是无效。如循证医学证据显示，全世界因腰背痛而请病假者占所有开病假条者的1/3以上，但从最便宜的到最昂贵的128种腰背痛治疗手段中，竟然没有一种被循证医学证据证明有效。   

循证医学与经验医学的区别是：①证据来源。经验医学的证据来源于教科书和零散的临床研究，而循证医学的证据则完全来源于临床研究，且多为前瞻性研究。②检索方法。经验医学很难做到系统与全面，而循证医学则一定要求系统与全面，并有一套方法和一系列的系统来保证其系统与全面。③拿到证据后评价。经验医学并没有要求评价证据，而循证医学则要求对证据进行严格评价，而且有一套严格的评价方法。④判效指标。循证医学强调终点指标，即病人的生存能力、生活质量和工作能力，而非中间指标，因而更接近病人的需求。⑤治疗依据。经验医学可以是动物实验或间接依据，而循证医学完全是临床依据。⑥医疗模式。经验医学以疾病和医师为中心，而循证医学以病人为中心。因此，从理论上来说，循证医学优于经验医学的，但不一定在各个方面都一定优于经验医学，还需要时间和实践的检验。循证医学不能否定和取代所有的经验医学，经验医学能解决的问题将不需要循证医学的研究；经验医学解决不了的问题，循证医学若能解决，则必定提供高质量证据予以证实，若解决不了，则还需经验医学和循证医学研究并行探索。

天天天蓝

循证医学的证据质量分级有以下几种划分方法：

1. 美国预防医学工作组(U.S. Preventive Services Task Force)的分级方法，可以用于评价治疗或筛查的证据质量:

* I级证据：自至少一个设计良好的随机对照临床试验中获得的证据；

* II-1级证据：自设计良好的非随机对照试验中获得的证据；

* II-2级证据：来自设计良好的队列研究或病例对照研究(最好是多中心研究)的证据；

* II-3级证据：自多个带有或不带有干预的时间序列研究得出的证据。非对照试验中得出的差异极为明显的结果有时也可作为这一等级的证据；

* III级证据：来自临床经验、描述性研究或专家委员会报告的权威意见。



2.英国的国家医疗保健服务部(National Health Service) 使用另外一套以字母标识的证据分级体系。

上面的美国式分级体系仅适用于治疗获干预。而在评价诊断准确性、疾病自然史和预后等方面也需要多种研究提供证据。为此牛津循证医学中心(Oxford Centre for Evidence-based Medicine)提出了另外一套证据评价体系，可用于预防、诊断、预后、治疗和危害研究等领域的研究评价：

* A级证据：具有一致性的、在不同群体中得到验证的随机对照临床研究、队列研究、全或无结论式研究、临床决策规则；

* B级证据：具有一致性的回顾性队列研究、前瞻性队列研究、生态性研究、结果研究、病例对照研究，或是A级证据的外推得出的结论；

* C级证据：病例序列研究或B级证据外推得出的结论；

* D级证据：没有关键性评价的专家意见，或是基于基础医学研究得出的证据。



总的来说，指导临床决策的证据质量是由临床数据的质量以及这些数据的临床“导向性”综合确定的。尽管上述证据分级系统之间有差异，但其目的相同：使临床研究信息的应用者明确哪些研究更有可能是最有效的。



此外，在临床指南和其他著述中，还有一套推荐评价体系，通过衡量医疗行为的风险与获益以及该操作基于何种证据等级来对医疗行为的医患沟通作出指导。以下是美国预防医学工作组(U.S. Preventive Services Task Force)的推荐评价标准：

3.美国预防医学工作组(U.S. Preventive Services Task Force)的推荐评价标准

* A级推荐：良好的科学证据提示该医疗行为带来的获益实质性地压倒其潜在的风险。临床医生应当对适用的患者告讨论该医疗行为；

* B级推荐：至少是尚可的证据提示该医疗行为带来的获益超过其潜在的风险。临床医生应对适用的患者讨论该医疗行为；

* C级推荐：至少是尚可的科学证据提示该医疗行为能提供益处，但获益与风险十分接近，无法进行一般性推荐。临床医生不需要提供此医疗行为，除非存在某些个体性考虑；

* D级推荐：至少是尚可的科学证据提示该医疗行为的潜在风险超过潜在获益；临床医生不应该向无症状的患者常规实施该医疗行为；

* I级推荐：该医疗行为缺少科学证据，或证据质量低下，或相互冲突，例如风险与获益无法衡量和评估。临床医生应当帮助患者理解该医疗行为存在的不确定性。

大人物

好贴留名，回家细看～～～thx。。。。。。。

小灰灰

停药不敢，减药就要带来反复，矛盾ING，难道等反复了再加上？