众多一线免疫科医生对AS（强直脊椎炎）/RA（类风湿）治疗的深入探讨

ch888

治疗篇

全面认识一下DMARDs即为改变病情药。这是一组药物，它的共同特点是使用这类药物至出现临床疗效之间所需的时间比较长，短者数周，长者数月。一般认为可影响患者的异常免疫功能，改变其病情的进展，也称为二线药物，或慢作用药物。

后面的很琐碎，也很专业，但是如果你认识到只有这些药物能够改变关节破坏，那么应该有兴趣耐心的看下去的
           
2002年美国风湿病学会发布：常用于ＲＡ的ＤＭＡＲＤｓ包括羟基氯喹
1.Hydroxy-chloroquine（羟基氯喹）：可用于SLE,RA,AS,STILL\'S,PM/DM,SS,PSS，风湿性多肌痛等几乎所有的风湿病。但不能用于银屑病关节炎，请注意。临床上见到的最多用于SLE,RA。一般计量200mg/d，可根据不同情况适当增减，注意其对眼的副作用，一般来讲副作用较小，适宜长期服用。病情稳定后，应先减至5d/w服用，再到隔日服用直至停掉。若在治疗过程中想尽快减激素，则应加大用量，可用300-400mg/d。2.Arava（爱诺华）：目前主要用于RA,包括几乎所有的脊柱关节病。对于LN的用法和疗效尚在评估之中，其剂量要大于治疗RA的剂量。对于其他的风湿病，大家若有兴趣可以进行临床对照评价疗效和安全性。此外，我院肾脏科正在观察用爱诺华治疗隐匿性肾炎的疗效，已有的结论来看，效果显著。爱诺华治疗RA剂量为20mg/d，病情稳定后减量至10mg/d，但我个人认为此药不能作为长期维持用药，服用9-12个月后若病情稳定先停该药物，其原因为其价格和副作用。治疗LN尚无统一。3.D-penicillamine（青霉胺）：主要用于PM/DM,PSS,RA等。目前该药应用有渐趋减少之势。但其对于PSS,PM/DM的特殊疗效有目共睹。我个人经验，此药若无明显副反应，适宜长期服用。4.Sulfa-salazine（柳氮磺胺吡啶）：主要用于脊柱关节病。其疗程最好不要超过12-18个月，以防肾脏损害。足量为3g/d，起始计量0.75g/d，3d后加量至1.5g/d,再3d后加量至2.25g/d直至足量。病情稳定后减量，先到1.5g/d，再到0.75g/d，最后可直接停掉。但具体间隔时间由医生自己掌握。5.Methotrexate(MTX)（甲氨喋呤）：可用于几乎所有的风湿病。但要注意其长期应用的副作用，如骨髓抑制，肝损害以及可导致肺纤维化。每周剂量10-15mg,病情稳定后可逐渐减量，但无统一模式。6.Cyclosporine（环孢霉素）：最常用于LN,血管炎。剂量3mg/kg/d，病情稳定后减量，可与1mg/kg/d。7.Azathioprine（硫唑嘌呤）：主要用于自免肝、血管炎以及PSS,PM/DM。8.CTX（环磷酰胺）：主要用于LN，合并肺纤维化的结缔组织病，合并血管炎的结缔组织病等。口服或静脉注射可根据病情和医生个人的习惯，既可以间歇给药也可以连续给药（隔日），确实没有统一模式，最关键是监测其副作用。如骨髓抑制，出血性膀胱炎，长期应用可导致肿瘤等。

[ 本帖最后由 ch888 于 2006-5-27 21:35 编辑 ]

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关于治疗方法的首先转贴专家的看法：

关于DMARDS药物的疗效及维持用药原则，导师送我20字：3个月见初效6个月见显效巩固半年维持1年。以类风关为例，即便是早期，本院也提倡联合DMARDS治疗。前三个月应依据个体化原则，逐步调整联合方案；6个月时，一般可使病情得到较稳定控；在半年的巩固期间，不主张药物减量，是为“巩固”之义；目前本科室建议巩固之后最少要维持1年，此期间可尝试逐步减量。一般从联合方案中的一种减起，两次减量间隔宜在1－2个月之间，然后依具体情况对其它药物进行减量，直至停用。考虑到甲氨喋呤系基本用药，故建议坚持到最后甚至终身服用。以甲氨喋呤来说，本科室一般减量方法为：10mg/qw---10mg/q2w---10mg/q3w---10mg/q4w。其它DMARDS如何减量同样在摸索之中。。

我在临床上对于缓解期的患者应用来氟米特采用的方法为10mg qd，不仅是副作用，还有主要的一点是费用问题！ 来氟米特20mg qd多数患者还是耐受的,刚开始用要要谨慎一点,检查WBC和肝功能等,有乙肝等肝损的病人不要用. 谈谈个人的观点：DMARDS的应用确实有很大的个体差异。而且同时存在着不同疾病首选与被选之分。但应用此类药物的目的是一致的，改善病情，恢复功能，减小激素的用量及疗程。

谈谈个人的观点：1以前多用“金字塔”治疗模式，现在则提倡倒“金字塔”方案，下台阶方案。2应早期采用联合用药。3根据作用环节选用。联合用药选用的原则最好作用在不同环节上阻碍炎症过程，并具有不同作用机制的药物，并避免合用相同毒副作用的药物；同时剂量减少到能达到疗效的最低程度。4根据病的不同及合并症的不同而选用不同的药或联合用药方式。5应根据不同的期采用不同的联用方式。比如RA活动期可加用MTX或青霉胺。进展侵蚀型则需要MTX和其他慢作用药联合治疗。而在病情缓解后应根据病人的耐药性，保留1—2种慢作用药小剂量长期维持。以防复发加重。6根据副作用的出现而调整。强调个体化7根据患者的经济能力而选用。比如爱诺华就有不少用不起。

DMARD药的应用在风湿病中的应用是一门艺术，有前辈将其比作调味剂，少了味淡，多了味重，各有各的经验。我的体会对结缔组织病而言，一般不停药，待病情控制后可将DMARDs药尽量减至一种以可控制病情的最小维持量维持如MTX7.5mg/w、CTX100mgqod、Pred10mgqod、HCQ0.2qd、爱诺华10mgqd、雷公藤多甙20mgbid。脊柱关节病中反应性关节炎病情控制后可停药。

免疫抑制剂如甲氨喋呤对脊柱关节病的疗效并不确切，由于临床上缺乏好的药物应用，对一些严重患者（如AS）还是配合柳氮磺胺吡啶应用（包括本人），虽然收到了满意的疗效，但并不能就此判定MTX对于AS就像治疗RA一样有效。因此对于未分化性脊柱关节病应根据病情而定，轻者以SASP配合 NSAIDs为主，今年合肥首届中青年会议上栗占国教授也曾支持过；对于重症患者骶髂关节破坏明显可考虑小剂量应用免疫抑制剂。对于中医药治疗，个人觉得疗效并不确切，虽然大学学的是中西医结合专业，由于对某些中药的毒副作用并不清楚，所以很少应用，体会不深。

ch888

看了一线专家的话，相信大家都有这样的一个认识，就是治疗RA的初期就应该联合用药，只有这样，才有可能尽早的控制病情，从而避免在一种药物失效后换另另一种药物会耽误病情的故事，其二，联合用药是比较有讲究的，联合用药选用的原则最好作用在不同环节上阻碍炎症过程，并具有不同作用机制的药物，并避免合用相同毒副作用的药物；同时剂量减少到能达到疗效的最低程度。

关于这点，我们可以看看病友fridays治疗经过（希望fridays不要介意，还有去掉了许多无关的枝节）
三.看病的过程：
        2003年5月份：
最初是脚趾头和肩膀疼，还有晚上翻身腰部疼，很怕冷（我从小叫比较怕冷），应该说当时还是发病比较急速的，
诊断：开始在当地医院看病，查了几项就说我是类风湿，我不太信。
药物：他们开得药都没吃。


        2003年7月份：
   北京协和医院诊断：要我先化验，后来一周后除了结果，记得当时我的类风湿因子还是阴性（当时分为阴性、可疑、阳性，我当时连可疑都不是阿），当时医生没有确定我是什么病，记的病历上写的是CTD?就是疑似弥漫性结缔组织病，就是风湿类的病。
药物：是硫酸羟氯喹 ，40多元1盒，每天3片，每月药费200多元。



        2003年10月：协和复诊，当时效果很不错，基本不大疼了，也没什么副作用
药物：继续吃硫酸羟氯喹

        2003年12月：协和复诊，有点疼
药物：继续吃硫酸羟氯喹，外加甲氨蝶呤4片/周

        2004年3月：（确诊为RA）
表现：脚部有疼痛
化验：医生又叫我化验了一次，这次类风湿因子滴度一下子到了200多，再加上其他一些指标，医生确诊我为RA了
药物：硫酸羟氯喹，外加甲氨蝶呤6片/周


        2004年5月：（加了激素1片）
表现：脚部疼得厉害，中指关节和另一只手小拇指关节疼
药物：硫酸羟氯喹+甲氨蝶呤6片/周+强的松1片（激素）

        2004年7月：（激素增加到2片）
表现：疼痛并没有控制，激素都不起作用
医生果断给我激素加到2片，药物把硫酸羟氯喹改为爱若华
药物： 爱若华1片/天+甲氨蝶呤6片/周+强的松1片（激素）

        2004年10月：
这段时间就很好了，因为激素和爱若华的综合作用吧。


        2004年12月：（开始减激素了）
终于盼到可以减激素了，激素是每14天减1/4片，减到1片半时，有点疼，我就没有继续减。

        2005年4月份：
激素还是1片半呢，这时身体状况也很好的，还去了两次贵州，已经瘦了一点。
这时把爱若华减掉了，换为柳氮磺胺，医生说爱若华比较贵，那时还不是医保药。
药物：柳氮磺胺8片/天+甲氨蝶呤6片+1片半激素
        2005年6月份：-10月份（这段是我减激素的艰难时期）

药物：柳氮磺胺8片/天+甲氨蝶呤6片+1.25片激素
        2005年11月份：




        

        2006年1月-3月：
最近，主要是脚疼，脚面，我觉得我的脚的各个部分都疼过一遍了。
最近就要工作了，所以特别希望可以有个很好的状态。

药物：青酶胺3片/天+甲氨蝶呤4片+爱若华1片/天

医生又提出叫我加1片激素，我不想加阿，就还没加，打算在坚持一段时间，因为]也许是青酶氨还没起作用呢……


应该说fridays整个治疗过程是比较不错的，得病三年来按她说的基本没有关节的破坏，其中2004年她的病发展的非常严重，服用两片激素都不起作用，从这个程度上来说，也证明了慢作用药物对于保护关节的重要性。

初期还未确诊，医生采用硫酸羟氯喹来治疗，考虑可能主要就是在DMARDs中它是最弱的，但却是最易耐受，此时采用它是试探性的治疗。

2004年确诊前医生已经发现病情有加重迹象，并加入MTX，并在确诊后增加MTX到接近最大量，还加入激素作为过渡治疗，并在4个月无效后改换爱若华才控制住病情。
从事后分析看，这段时间医生开的药物并不算好，以至于病情急速发展，导致不得不用激素控制，害的fridays有了点遗憾，爱若华和MTX属于抑制不同时期的炎症细胞的药，病理不同，因在急性期可以尽早联用，但医生却晚用了4个月。当然这是我的纸上谈兵的看法。

关于联合用药，我们也可以注意到这样一个现象，fridays每年的春天病情都会出现加重的现象，（我发现我和多数病友也有这个现象），从这个角度看，fridays应该在年底开始就加大药量和品种，这样可以防范随后的发作期，并在稳定期后逐步减少用量及品种。

关于联合用药是必须的，特别是在确诊后，虽然对于症状轻微的可能带来不必要的治疗，但类风湿个体差异大，谁也不知道自己是那一种。但是对于究竟如何联合用药就像专家说的像一门艺术，或许大家都在摸索中。

[ 本帖最后由 ch888 于 2006-5-5 07:31 编辑 ]

博达

谢谢ch888! 关于中西医我和你有同感! 你为大家树立了一个自强自信, 认真钻研, 战胜自我战胜疾病的榜样!

jia181533

谢谢!好帖子

vanillin

我记得一位资深老中医说过 中医不是科学, 中医是一门哲学之类的话. 我觉得,中医确实不是科学,因为它不符合科学的定义. 但我同时也认为,哲学是救不了类风湿的

vanillin

其实如果服用DMARD药, 同时在有经验的医生进行严密的监控下, 副作用可不一定出现或很小, 而且一旦出现副作用,适当减药再对症治疗.

luoxia1020

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ch888

减轻药物副作用篇


对于病友来说，服用慢作用药物的最大困难在于害怕其副作用。所有慢作用药物的说明书都可以看到密密麻麻的长达一，2 页的副作用及禁忌说明。这往往让大家感到可怕，在心理也会有较强的暗示作用。因而一旦出现反应，往往会放弃，结果就只有再度经历漫漫求医路，许多人最终还是回到接受慢作用药物治疗上，但此时，身体已经较差，更难以承受这类药物。

关于这个话题，专家的看法不多，就不转贴了。其实就目前治疗类风湿没有更好的突破之前，医学界方面应该多从如何减少副作用入手，减低患者的痛苦，而增加治病的效果。

下面主要是个人的看法：供大家参考。

第一点：抵抗副作用首先应该从治病一开始，在检查身体各方面就正常的情况下就服用并联用较大量的慢作用药物。并加以严格的监测，这个时候往往是患者身体最好的时候，如果等较长时间其他方面的治疗和类风湿病痛折磨后，就很难再接受这些慢作用药物的副作用了。而一开始采用这个方法后患者也比较容易控制病情，随后慢慢减药，其后更不容易受到副作用的影响了。


第二点：减少药量，如果在控制期出现副作用，但检查后影响不大，那么可以采取减量的措施，更好的平滑过渡。


第三点：加强认识，多注意，谨防由于过于放松而开始进食对肝肾不利的食物和药品。特别是在其他病症出现时，不要轻易的吃药，以防相互冲突。

第四点：加入一些防止副作用的药物，中药在这个时候可能起的作用就较大了。对于肝不好的朋友，可以联用帕夫林，这个药虽是治疗类风湿的，但好像它对类风湿的作用就远不如它对肝的治疗作用强。对于肾不好的朋友可以联用正清风痛宁。

坛子中的fridays 吃药已经较长时间了，而且有时采用大量的联合用药，她是一开始就服用这些慢作用药物的，至今还未听说她有什么副作用，由此看来一开始就用慢作用药物，并且坚持说明书上禁忌和注意点是能否坚持治疗的关键。

jiankang

感谢ch888对我的坚持治疗给以肯定。其实就像你说的我也就是在这近一年期间坚持了慢作用的药物治疗，原来我也是东一杠子西一榔头的，的确也误了最好的治疗时机。好在在医院工作的我，虽说是没有系统的坚持治疗，但是毕竟近水楼台还是起到了一定的作用，建议大家还是好好看看ch888这篇深入浅出的带有一定的哲理性的好文章，必定对类风湿患者是大有好处的。

在这里我着实佩服你的才学，你为我们这些类风湿病友做了这么多的、大量的、细致的研究性工作，我们感谢你！也望你多多发贴，本人也受益匪浅！