众多一线免疫科医生对AS（强直脊椎炎）/RA（类风湿）治疗的深入探讨

心晴宝宝

认真看了好几遍,收获颇丰,谢谢楼主这么细致,全面的工作^_^
初患的病友找到这个论坛真是幸运的事啊...我们论坛有位这么认真,热心钻研的病友真是福气,呵呵...

直来直往

从没想到会有病友把类风湿的现状研究的这麽透彻,可见功夫下的很大,特别是对中西医疗法的分析,虽然我觉得对中医的说法有些太绝对化,但我不否认中医在治疗RA的实践中起到的作用很小,但我对它在其它疾病领域起到的作用还是肯定的,而且在靠近骨病的治疗上很有作用,也许会觉得我的话题离RA太远,但我是想中医毕竟有几千年的历史,不要完全否定它,这容易让大家造成偏见,而且我觉得中医在未来的领域里还是很有前途的.希望大家不要对我们自己的医学失去信心,我没有别的用意只是对此有些不同的的看法.希望跟CH888有一些交流.

ch888

维持治疗篇

如果说患者顺利的过了思想认识关，并得到了较好的慢作用药物治疗，并克服了慢作用药物的副作用后，发生了较好的效果，临床控制了症状，于是以为治疗即将结束，又可以回到以前的正常状态了，于是往往会过早的停药。其实相对于整个治疗过程而言，这些可能只是万里长征中的第一步而言。

类风湿目前无法找到病因，目前所有方法都是属于治标的方法，这也决定了必须长期坚持用药。

以前，我在控制住症状后，曾听到一位专家（忘记是那里的狗屁专家了）说这种病临床治愈后，如果不在经历长时间的不正常状态后，一般不会发作。由此我也放松了警惕，从而在今年再度发，更为要命的是，病情加重，以前有效的药物已经不起作用了。

专家的话：

个人看法：SASP毒性小，但是患者耐受差。MTX作为活动期控制药以及缓解期维持药均是较好的选择。临床观察较多患者在停用MTX有复发和加重的现象，因此是否完全停药只能因人而异了。来氟米特对部分MTX无效或曾经有效的患者可出现疗效。至于MTX和SASP是否联用的问题，我觉得个人的经验是渺小的，还是相信国外那些大样本多中心的数据。植物药中雷公藤起效较快，但难维持疗效。另外近几年有不少专家力推的一个植物药，本人水平低，看不出它有什么效果。

关于在维持期如何用药的问题，专家给出的方法确实令我没有想到。如MTX维持期可以只用一个月吃一次。

专家的话：


关于二线药物的应用的确应该因人而异，每一个病人应用药物的反应不尽相同，即便是在缓解期，应用此类药物也应该根据病情的情况决定。本人以为只要病人服用药物没有明显的副作用，而病情又得到缓解，此时就应该逐渐碱量，但很少能够全部减掉的。因此根据每个病人的不同情况找出适合他的维持量是风湿病医生的责任。

以类风关为例，即便是早期，本院也提倡联合DMARDS治疗。前三个月应依据个体化原则，逐步调整联合方案；6个月时，一般可使病情得到较稳定控；在半年的巩固期间，不主张药物减量，是为“巩固”之义；目前本科室建议巩固之后最少要维持1年，此期间可尝试逐步减量。一般从联合方案中的一种减起，两次减量间隔宜在1－2个月之间，然后依具体情况对其它药物进行减量，直至停用。考虑到甲氨喋呤系基本用药，故建议坚持到最后甚至终身服用。以甲氨喋呤来说，本科室一般减量方法为：10mg/qw---10mg/q2w---10mg/q3w---10mg/q4w。其它DMARDS如何减量同样在摸索之中
当然，由于长时间慢作用药物维持治疗的病人不多，这样的经验也是非常少的。但这种MTX由一周一次逐步减到4周一次的方法确实值得效仿的。

总之，长时间的维持好过了一旦复发，又必须增加药量，增加品种，更增加了副作用和对身体的伤害，严重时甚至只有靠大量的激素控制病情，相对于这些可怕的情况而言，老老实实用最小最安全的剂量维持住我们相对的健康就非常必要了。

[ 本帖最后由 ch888 于 2006-5-6 06:36 编辑 ]

ch888

最后还是将那个帖子的原文都转贴过来

面是众多一线免疫科医生对AS/RA治疗的深入探讨,希望对大家有用,同时希望大家踊跃发表自己的治疗经历和体会,至少帮忙顶下呵,谢谢!在缓解期用药不能心急，一定要保持活动期的战斗成果，这时减药一定要慢，同时要密切观察病人的情况，包括任何微小的症状、体征，比如，病人出现脱发、皮疹、关节痛等症状时，说明药物剂量不足，必须加量，并且说明病人的维持量是多少，这样的病人不能停药，但是，如果病人减药期间没有任何不适、 检查匀正常，说明可以争取停药。要一样一样的减，即使检查正常，也不能减快了，几个月动一次也不算慢。减药期间病人容易麻痹，一定要提醒注意避免感染、及疾病应该注意的生活习惯、饮食等，这是保证成功的重要措施。
我来点基本概念吧，因为我看到很多人还在询问什么是DMARDs。何为DMARDs？ DMARDs即为改变病情药。这是一组药物，它的共同特点是使用这类药物至出现临床疗效之间所需的时间比较长，短者数周，长者数月。一般认为可影响患者的异常免疫功能，改变其病情的进展。DMARDS有哪些？ 有以下七种：Arava（爱诺华）、D-penicillamine（青霉胺）、Hydroxy-chloroquine（羟基氯喹）、Sulfa-salazine（柳氮磺胺吡啶）、Methotrexate(MTX)（甲氨叠呤）、Cyclosporine（环孢霉素）、Azathioprine（硫唑嘌呤）。
DMARDS治疗目标！ 1. 缓解风湿免卟〔∏椤?lt;br>2. 控制副作用产生。至于维持量，则示个人而定，没有一定的定式。 不知爱诺华(来氟米特)这样用有何根据？按照说明书，其用法为头3天负荷剂量50mg qd,此后维持剂量20mg qd.爱诺华目前主要用于治疗RA，治疗LN、银屑病性关节炎、器官移植等疾病尚处于试验阶段。由于爱诺华干扰淋巴细胞嘧啶合成，对靶细胞的干扰具有剂量依赖性、可逆性。一般不导致细胞的死亡。因此，与烷化剂类CTX相比，爱诺华致畸、致癌的几率更小。 病情控制后将DMARDs减至小量维持，控制病情进展，可以终身服药。DMARDs在缓解期应用时应注意个体化，并非千篇一律。
现在也有研究的认为，DMARD可以联合治疗，这样尽管毒性危险轻度增高)，但是多种DMARD联合治疗比单一药物治疗更有效。比如有报道说MTX加柳氮磺胺吡啶和(或)抗疟药,以及MTX加TNF抑制剂的治疗效果较好。
前一阶段和北京的几位知名专家交流，他们应用来氟米特都是10mg qd，主要原因是来氟米特的副作用也不少，包括肝功异常、皮疹等等，价格也不菲，20mg qd是国外的经验，未必适合中国人，减少用量有益于患者更长久的坚持，身体上的，经济上的。DMARDs药物，其实任何药物的应用都应结合药物本身特性，坚持个体化原则，根据患者的病情、经济状况、心理状况选择一种药物并以最小剂量长时间维持。维持时间至少应在1-2年以上，国外有较大样本的RA患者MTX或来氟米特持续应用10年以上的报道可供参考。
DMARDs药物在疾病活动期最好联合应用，不同药物的作用途径不一致，合理的联合可得到更好的效果。但在缓解期还是单一药物更好，可以减少副作用和经济负担。从联合用药到单一药物维持，应该在病情稳定至少3-6个月以上，逐步减少剂量与品种，达到维持的目的。 关于二线药物的应用的确应该因人而异，每一个病人应用药物的反应不尽相同，即便是在缓解期，应用此类药物也应该根据病情的情况决定。本人以为只要病人服用药物没有明显的副作用，而病情又得到缓解，此时就应该逐渐碱量，但很少能够全部减掉的。因此根据每个病人的不同情况找出适合他的维持量是风湿病医生的责任。
我遇到过许多这样的病人，主要是类风湿关节炎的病人，一般都应用MTX和SASP（这种联合目前有不同的看法，但我们觉得这种方法副作用较少出现，且疗效比较可靠），应用一年左右可以缓解，但停用后病情会复发。曾经有一个RA的病人，病情较重，服用MTX,SASP18个月后完全缓解（此病人一直没有应用激素）。以后一直服用MTX10mg,qw,SASP0.5bid维持约一年。后因外伤致股骨颈骨折需手术治疗，因担心应用此类药物影响机体的免疫功能，导致手术后感染或愈合困难，所以就全部停用。手术后没有出现感染，愈合良好。停用90天后，患者又出现全身关节疼痛，病情反复。又恢复原来的治疗量。考虑病情反复的原因一方面可能与手术应激有关，但主要与停用药物有关，因为手术应激一般会在手术后较短的时间内出现，此病人复发在手术后90天才出现，不大像应激所致。
由此看二线药物在病情缓解后还应根据病情决定，笔者体会病情较轻的，在病情获得缓解后维持一年可以停用，但病情较重的即便是获得缓解，也应该继续应用，基本是小剂量维持终生。
个人看法：SASP毒性小，但是患者耐受差。MTX作为活动期控制药以及缓解期维持药均是较好的选择。临床观察较多患者在停用MTX有复发和加重的现象，因此是否完全停药只能因人而异了。来氟米特对部分MTX无效或曾经有效的患者可出现疗效。至于MTX和SASP是否联用的问题，我觉得个人的经验是渺小的，还是相信国外那些大样本多中心的数据。植物药中雷公藤起效较快，但难维持疗效。另外近几年有不少专家力推的一个植物药，本人水平低，看不出它有什么效果。
本人还有一个意思想要表达，那是从患者角度来说，能够依从慢作用药物长期服用的患者在国内是不多的（虽然我给不出具体的数据，不知道各位同行的感觉），国内的患者多相信任何疾病多有特效药（这种特效药在民间或在中医或在某个大专家手里），因此患者是四处求医，甚至到那些不正规的单位就医，然而在一个医院就诊的时间一般不会超过2个月。不少患者因此家庭破裂。患者承受巨大压力。因此风湿病科医生任重道远。医疗改革也是必须，扯远了。
关于DMARDS药物的疗效及维持用药原则，导师送我20字：3个月见初效6个月见显效巩固半年维持1年。以类风关为例，即便是早期，本院也提倡联合DMARDS治疗。前三个月应依据个体化原则，逐步调整联合方案；6个月时，一般可使病情得到较稳定控；在半年的巩固期间，不主张药物减量，是为“巩固”之义；目前本科室建议巩固之后最少要维持1年，此期间可尝试逐步减量。一般从联合方案中的一种减起，两次减量间隔宜在1－2个月之间，然后依具体情况对其它药物进行减量，直至停用。考虑到甲氨喋呤系基本用药，故建议坚持到最后甚至终身服用。以甲氨喋呤来说，本科室一般减量方法为：10mg/qw---10mg/q2w---10mg/q3w---10mg/q4w。其它DMARDS如何减量同样在摸索之中。
我在临床上对于缓解期的患者应用来氟米特采用的方法为10mg qd，不仅是副作用，还有主要的一点是费用问题！ 来氟米特20mg qd多数患者还是耐受的,刚开始用要要谨慎一点,检查WBC和肝功能等,有乙肝等肝损的病人不要用. 谈谈个人的观点：DMARDS的应用确实有很大的个体差异。而且同时存在着不同疾病首选与被选之分。但应用此类药物的目的是一致的，改善病情，恢复功能，减小激素的用量及疗程。
.Hydroxy-chloroquine（羟基氯喹）：可用于SLE,RA,AS,STILL\'S,PM/DM,SS,PSS，风湿性多肌痛等几乎所有的风湿病。但不能用于银屑病关节炎，请注意。临床上见到的最多用于SLE,RA。一般计量200mg/d，可根据不同情况适当增减，注意其对眼的副作用，一般来讲副作用较小，适宜长期服用。病情稳定后，应先减至5d/w服用，再到隔日服用直至停掉。若在治疗过程中想尽快减激素，则应加大用量，可用300-400mg/d。
.Arava（爱诺华）：目前主要用于RA,包括几乎所有的脊柱关节病。对于LN的用法和疗效尚在评估之中，其剂量要大于治疗RA的剂量。对于其他的风湿病，大家若有兴趣可以进行临床对照评价疗效和安全性。此外，我院肾脏科正在观察用爱诺华治疗隐匿性肾炎的疗效，已有的结论来看，效果显著。爱诺华治疗RA剂量为20mg/d，病情稳定后减量至10mg/d，但我个人认为此药不能作为长期维持用药，服用9-12个月后若病情稳定先停该药物，其原因为其价格和副作用。治疗LN尚无统一。
3.D-penicillamine（青霉胺）：主要用于PM/DM,PSS,RA等。目前该药应用有渐趋减少之势。但其对于PSS,PM/DM的特殊疗效有目共睹。我个人经验，此药若无明显副反应，适宜长期服用。
4.Sulfa-salazine（柳氮磺胺吡啶）：主要用于脊柱关节病。其疗程最好不要超过12-18个月，以防肾脏损害。足量为3g/d，起始计量0.75g/d，3d后加量至1.5g/d,再3d后加量至2.25g/d直至足量。病情稳定后减量，先到1.5g/d，再到0.75g/d，最后可直接停掉。但具体间隔时间由医生自己掌握。
5.Methotrexate(MTX)（甲氨喋呤）：可用于几乎所有的风湿病。但要注意其长期应用的副作用，如骨髓抑制，肝损害以及可导致肺纤维化。每周剂量10-15mg,病情稳定后可逐渐减量，但无统一模式。
6.Cyclosporine（环孢霉素）：最常用于LN,血管炎。剂量3mg/kg/d，病情稳定后减量，可与1mg/kg/d。
7.Azathioprine（硫唑嘌呤）：主要用于自免肝、血管炎以及PSS,PM/DM。
8.CTX（环磷酰胺）：主要用于LN，合并肺纤维化的结缔组织病，合并血管炎的结缔组织病等。口服或静脉注射可根据病情和医生个人的习惯，既可以间歇给药也可以连续给药（隔日），确实没有统一模式，最关键是监测其副作用。如骨髓抑制，出血性膀胱炎，长期应用可导致肿瘤等。
谈谈个人的观点：1以前多用“金字塔”治疗模式，现在则提倡倒“金字塔”方案，下台阶方案。2应早期采用联合用药。3根据作用环节选用。联合用药选用的原则最好作用在不同环节上阻碍炎症过程，并具有不同作用机制的药物，并避免合用相同毒副作用的药物；同时剂量减少到能达到疗效的最低程度。4根据病的不同及合并症的不同而选用不同的药或联合用药方式。5应根据不同的期采用不同的联用方式。比如RA活动期可加用MTX或青霉胺。进展侵蚀型则需要MTX和其他慢作用药联合治疗。而在病情缓解后应根据病人的耐药性，保留1—2种慢作用药小剂量长期维持。以防复发加重。6根据副作用的出现而调整。强调个体化7根据患者的经济能力而选用。比如爱诺华就有不少用不起。

[ 本帖最后由 ch888 于 2006-5-6 06:44 编辑 ]

ch888

继续

再谈谈具体的1. MTX用法：常用剂量为7.5-15mg/周，个别重症患者可以酌情加大剂量。给药途径有口服、肌注或静脉注射。起效时间1-2个月。作用途径：1在胃肠道吸收具有剂量依赖性，食物对此无影响。在5-25mg/次剂量之间，MTX能很好地被吸收，生物利用度在60%左右。在更高剂量时，吸收不会如此好，可被肠道菌群代谢和排泄。2当皮下或肌肉内应用时，MTX完全吸收。3接近50%的MTX与蛋白结合。MTX排泄主要通过肾脏(80%)，少数通过胆道(10%-30%) 。 MTX的肾清除是通过肾小球滤过和肾小管分泌，在不同个体之间变异较大。不良反应：恶心、呕吐、口腔溃疡、腹痛、脱发、皮疹、肝功呈正相关。
禁用或慎用：1.MTX的毒性大部分是依赖肾清除的速度;因而，有肾功能受损的患者应用MTX应当小心。2. MTX很难通过透析膜，故已经腹膜透析或血透(除非使用高通量血透膜)的患者应当避免应用。3.联合应用其他的抑制叶酸的药如复方新诺明可造成严重的叶酸缺乏。水杨酸盐以及一些容易吸收的抗生素也与蛋白结合，可置换MTX，故可增加MTX的毒性。另外，水杨酸盐和NSAID通过改变MTX的肾清除增加毒性。尽管有这些顾虑，患者对同时应用MTX和NSAID耐受相当好，然而在老年患者联合用药时仍应当心，特别是那些肾功能在临界的患者。
来氟米特(爱若华)：1998年被FDA批准用于RA的治疗。用法：在临床上，100mg/d，连服3d的负荷量可以快速达到稳态浓度。厂家推荐刚开始使用时即应用负荷量，从临床实践中似乎无必要，因其不良反应较大。口服剂量为10 - 20mg/d，起效时间3一6周。作用途径：本品口服后在肠壁和肝脏内迅速转化为其活性代谢物A77 1726。以本品20mg/d连服30d,A77 1726血药浓度接近稳态。造成A77 1726半衰期较长的主要原因是药物的肝肠循环;而活性炭和消胆胺可促进药物代谢，使A77 1726的半衰期从>1周减少到大约1d。本品口服的生物利用度达80% 。主要不良反应：腹泻、瘤痒、高血压、肝酶增高、皮疹、脱发和一过性白细胞下降等。肝酶增高特别是与MTX合用时发生概率相对较高。ALT升高在正常值的2倍以内可继续观察;ALT升高在正常值的2一3倍，减半量服药，继续观察;ALT升高超过正常值的3倍应停药观察，绝大多数患者都能恢复，且恢复后仍可重新应用。FDA回顾性分析了来氟米特的研究资料，2%一4%的患者有转氨酶升高，而肝细胞坏死发生率只有0.02%一0.04%。禁用或慎用：1动物实验发现本品有致畸作用，故禁用于妊娠或准备妊娠的妇女。2以前有肝功能受损史、酗酒、病毒肝炎等不应用来氟米特。肾功能不全时不一定减少剂量，需要监测药物的不良反应。
3.柳氮磺胺吡啶：该药在欧洲应用相当广泛。用法：一般服用4-8周后起效，从小剂量逐渐加量有助于减少不良反应。使用方法:第1周500mg 1次/d开始，第2周500mg, 2次/d，第3周500mg 3次/d，以后1g,2次/d。如疗效不明显可增至每日3.摊，如4个月内无明显疗效，应改变治疗方案。副作用：不良反应一般在服药后2－3个月内出现，主要有恶心、呕吐、头痛、消化不良、腹泻、皮疹、无症状性转氨酶增高和可逆性精子减少，偶有白细胞、血小板减少。禁用或慎用：对磺胺过敏者禁用。
青霉胺：250一750mg /d口服，起效时间3-6个月，见效后可逐渐减至维持量250mg /d。青霉胺毒性作用较多且严重，许多患者因不能耐受而停药。长期应用可出现肾损害，如蛋白尿、血尿、肾病综合征，偶而因过敏可致急性肾衰竭。骨髓抑制虽不常见，但却是青霉胺最严重的不良反应，甚至可导致患者死亡。其他不良反应有恶心、呕吐、厌食、皮疹、粘膜溃疡、嗅觉丧失或感觉金属异味、淋巴结肿大、关节痛、肝功能受损，偶可引起自身免疫病，如重症肌无力、多发性肌炎等。金制剂:包括金诺芬和水溶性金制剂。金诺芬比水溶性金制剂(注射金)的毒性作用要低，但疗效亦差。国内药物只有金诺芬，初始剂量为3mg/d, 2周后增至6mg/d维持治疗。起效时间4一6个月。常见的不良反应：腹泻、瘙痒、皮炎、舌炎和口炎，其他有肝肾损伤，白细胞减少，嗜酸细胞增多，血小板减少或全血细胞减少，再生障碍性贫血，还可出现外周神经炎和脑病。禁用或慎用：孕妇、哺乳期妇女不宜使用。青霉胺由于其不良反应，口服金由于其疗效低，目前已很少使用。

抗疟药：有氯喹和羟氯喹两种。羟氯喹比氯喹不良反应小，现在都用羟氯喹。用法为：羟氯喹200400mg /d。该药起效慢，起效时间2一4个月。至少连服6个月无效后才能宣布无效，有效后可减量维持。不良反应：视网膜病变、心肌和骨骼肌损伤、血液系统异常、耳毒性、皮肤勃膜色素沉着、胃肠反应等。该药有蓄积作用，易沉淀于视网膜的色素上皮细胞，引起视网膜变性而致失明。在DMARDs中是最弱的，但却是最易耐受的，故通常应用在联合治疗中。若羟氯喹剂量在6.5mg.kg.d以下，只需1年看一次眼科。
环孢素：优点为无骨髓抑制作用，用于重症类风湿关节炎。常用剂量3－5mg.kg.d，维持量为2一3mg.kg.d。毒性作用：肾毒性出现于10%一40%的服用者，随剂量的增大，肾小球滤过下降，血肌配上升，停药后大部分患者可以逐渐恢复;长期大剂量应用者可出现不可逆的肾小管萎缩、纤维化及微动脉损伤;高血压是另一个常见的不良反应;胃肠道不良反应如纳差、恶心、呕吐、肝损伤;久用后出现多毛、牙齿良增生。环磷酰胺较少用于类风湿关节炎，在多种药物治疗难以缓解病情的特殊情况下，可酌情试用。 其实，抗疟药治疗Psa目前有争议，有报道称31%使用抗疟药后的2~3周，银屑病突然复发或加重原有皮损，并有可能引起剥脱性皮炎。发生此种皮损的几率在羟氯喹为19%，氯喹相对少见。但也有应用抗疟药治疗PsA有效的报道。我们以前曾应用氯喹治疗Psa，感觉尚可。后来有一次病人出现皮疹加重后不再使用。主要是担心出现医疗纠纷。

DMARDs药物的应用主要是因病施治，个体化用药，以免疫性疾病为主则用药时间宜长，减量速度宜缓，尽可能维持治疗；非免疫性疾病则在疾病稳定后即可减量，亦可间断给药，不必长期维持。DMARD药的应用在风湿病中的应用是一门艺术，有前辈将其比作调味剂，少了味淡，多了味重，各有各的经验。我的体会对结缔组织病而言，一般不停药，待病情控制后可将DMARDs药尽量减至一种以可控制病情的最小维持量维持如MTX7.5mg/w、CTX100mgqod、Pred10mgqod、HCQ0.2qd、爱诺华10mgqd、雷公藤多甙20mgbid。脊柱关节病中反应性关节炎病情控制后可停药。

对于未分化性脊柱关节病，中医药完全可以替代免疫抑制治疗，而且效果更好，但要坚持服药1---2年。我曾经在一个中医的风湿病专科医院呆过2年，中医药治疗对于RA的疗效参差不齐，但对于未分化性脊柱关节病和AS等的疗效很理想。药治疗未分化性脊柱关节病我了解不多，不便发表意见，但我见过好多经过长期西药治疗以后又转向中医治疗的，疗效都不错。syzang2说中医药的疗效不肯定，我承认。中医药的疗效与主治的医生水平关系很大。不是简单地一个病用那种药好，前面的一位朋友谈到“补肾助阳”的说法，但是我曾亲历过一位17岁的未分化性脊柱关节病患者用大量的石膏而取得满意疗效的，所以接诊病人，首先要先别阴阳，当然对于本病补肾是不错的。可能大家关注的是用药问题，我觉得防止疾病恶化、关节破坏，除了用药，另外一个很重要的方面希望大家不要忽略，那就是合理的功能锻炼和思想、起居、饮食调摄。

ch888

继续

再谈谈具体的1. MTX用法：常用剂量为7.5-15mg/周，个别重症患者可以酌情加大剂量。给药途径有口服、肌注或静脉注射。起效时间1-2个月。作用途径：1在胃肠道吸收具有剂量依赖性，食物对此无影响。在5-25mg/次剂量之间，MTX能很好地被吸收，生物利用度在60%左右。在更高剂量时，吸收不会如此好，可被肠道菌群代谢和排泄。2当皮下或肌肉内应用时，MTX完全吸收。3接近50%的MTX与蛋白结合。MTX排泄主要通过肾脏(80%)，少数通过胆道(10%-30%) 。 MTX的肾清除是通过肾小球滤过和肾小管分泌，在不同个体之间变异较大。不良反应：恶心、呕吐、口腔溃疡、腹痛、脱发、皮疹、肝功呈正相关。
禁用或慎用：1.MTX的毒性大部分是依赖肾清除的速度;因而，有肾功能受损的患者应用MTX应当小心。2. MTX很难通过透析膜，故已经腹膜透析或血透(除非使用高通量血透膜)的患者应当避免应用。3.联合应用其他的抑制叶酸的药如复方新诺明可造成严重的叶酸缺乏。水杨酸盐以及一些容易吸收的抗生素也与蛋白结合，可置换MTX，故可增加MTX的毒性。另外，水杨酸盐和NSAID通过改变MTX的肾清除增加毒性。尽管有这些顾虑，患者对同时应用MTX和NSAID耐受相当好，然而在老年患者联合用药时仍应当心，特别是那些肾功能在临界的患者。
来氟米特(爱若华)：1998年被FDA批准用于RA的治疗。用法：在临床上，100mg/d，连服3d的负荷量可以快速达到稳态浓度。厂家推荐刚开始使用时即应用负荷量，从临床实践中似乎无必要，因其不良反应较大。口服剂量为10 - 20mg/d，起效时间3一6周。作用途径：本品口服后在肠壁和肝脏内迅速转化为其活性代谢物A77 1726。以本品20mg/d连服30d,A77 1726血药浓度接近稳态。造成A77 1726半衰期较长的主要原因是药物的肝肠循环;而活性炭和消胆胺可促进药物代谢，使A77 1726的半衰期从>1周减少到大约1d。本品口服的生物利用度达80% 。主要不良反应：腹泻、瘤痒、高血压、肝酶增高、皮疹、脱发和一过性白细胞下降等。肝酶增高特别是与MTX合用时发生概率相对较高。ALT升高在正常值的2倍以内可继续观察;ALT升高在正常值的2一3倍，减半量服药，继续观察;ALT升高超过正常值的3倍应停药观察，绝大多数患者都能恢复，且恢复后仍可重新应用。FDA回顾性分析了来氟米特的研究资料，2%一4%的患者有转氨酶升高，而肝细胞坏死发生率只有0.02%一0.04%。禁用或慎用：1动物实验发现本品有致畸作用，故禁用于妊娠或准备妊娠的妇女。2以前有肝功能受损史、酗酒、病毒肝炎等不应用来氟米特。肾功能不全时不一定减少剂量，需要监测药物的不良反应。
3.柳氮磺胺吡啶：该药在欧洲应用相当广泛。用法：一般服用4-8周后起效，从小剂量逐渐加量有助于减少不良反应。使用方法:第1周500mg 1次/d开始，第2周500mg, 2次/d，第3周500mg 3次/d，以后1g,2次/d。如疗效不明显可增至每日3.摊，如4个月内无明显疗效，应改变治疗方案。副作用：不良反应一般在服药后2－3个月内出现，主要有恶心、呕吐、头痛、消化不良、腹泻、皮疹、无症状性转氨酶增高和可逆性精子减少，偶有白细胞、血小板减少。禁用或慎用：对磺胺过敏者禁用。
青霉胺：250一750mg /d口服，起效时间3-6个月，见效后可逐渐减至维持量250mg /d。青霉胺毒性作用较多且严重，许多患者因不能耐受而停药。长期应用可出现肾损害，如蛋白尿、血尿、肾病综合征，偶而因过敏可致急性肾衰竭。骨髓抑制虽不常见，但却是青霉胺最严重的不良反应，甚至可导致患者死亡。其他不良反应有恶心、呕吐、厌食、皮疹、粘膜溃疡、嗅觉丧失或感觉金属异味、淋巴结肿大、关节痛、肝功能受损，偶可引起自身免疫病，如重症肌无力、多发性肌炎等。金制剂:包括金诺芬和水溶性金制剂。金诺芬比水溶性金制剂(注射金)的毒性作用要低，但疗效亦差。国内药物只有金诺芬，初始剂量为3mg/d, 2周后增至6mg/d维持治疗。起效时间4一6个月。常见的不良反应：腹泻、瘙痒、皮炎、舌炎和口炎，其他有肝肾损伤，白细胞减少，嗜酸细胞增多，血小板减少或全血细胞减少，再生障碍性贫血，还可出现外周神经炎和脑病。禁用或慎用：孕妇、哺乳期妇女不宜使用。青霉胺由于其不良反应，口服金由于其疗效低，目前已很少使用。

抗疟药：有氯喹和羟氯喹两种。羟氯喹比氯喹不良反应小，现在都用羟氯喹。用法为：羟氯喹200400mg /d。该药起效慢，起效时间2一4个月。至少连服6个月无效后才能宣布无效，有效后可减量维持。不良反应：视网膜病变、心肌和骨骼肌损伤、血液系统异常、耳毒性、皮肤勃膜色素沉着、胃肠反应等。该药有蓄积作用，易沉淀于视网膜的色素上皮细胞，引起视网膜变性而致失明。在DMARDs中是最弱的，但却是最易耐受的，故通常应用在联合治疗中。若羟氯喹剂量在6.5mg.kg.d以下，只需1年看一次眼科。
环孢素：优点为无骨髓抑制作用，用于重症类风湿关节炎。常用剂量3－5mg.kg.d，维持量为2一3mg.kg.d。毒性作用：肾毒性出现于10%一40%的服用者，随剂量的增大，肾小球滤过下降，血肌配上升，停药后大部分患者可以逐渐恢复;长期大剂量应用者可出现不可逆的肾小管萎缩、纤维化及微动脉损伤;高血压是另一个常见的不良反应;胃肠道不良反应如纳差、恶心、呕吐、肝损伤;久用后出现多毛、牙齿良增生。环磷酰胺较少用于类风湿关节炎，在多种药物治疗难以缓解病情的特殊情况下，可酌情试用。 其实，抗疟药治疗Psa目前有争议，有报道称31%使用抗疟药后的2~3周，银屑病突然复发或加重原有皮损，并有可能引起剥脱性皮炎。发生此种皮损的几率在羟氯喹为19%，氯喹相对少见。但也有应用抗疟药治疗PsA有效的报道。我们以前曾应用氯喹治疗Psa，感觉尚可。后来有一次病人出现皮疹加重后不再使用。主要是担心出现医疗纠纷。

DMARDs药物的应用主要是因病施治，个体化用药，以免疫性疾病为主则用药时间宜长，减量速度宜缓，尽可能维持治疗；非免疫性疾病则在疾病稳定后即可减量，亦可间断给药，不必长期维持。DMARD药的应用在风湿病中的应用是一门艺术，有前辈将其比作调味剂，少了味淡，多了味重，各有各的经验。我的体会对结缔组织病而言，一般不停药，待病情控制后可将DMARDs药尽量减至一种以可控制病情的最小维持量维持如MTX7.5mg/w、CTX100mgqod、Pred10mgqod、HCQ0.2qd、爱诺华10mgqd、雷公藤多甙20mgbid。脊柱关节病中反应性关节炎病情控制后可停药。

对于未分化性脊柱关节病，中医药完全可以替代免疫抑制治疗，而且效果更好，但要坚持服药1---2年。我曾经在一个中医的风湿病专科医院呆过2年，中医药治疗对于RA的疗效参差不齐，但对于未分化性脊柱关节病和AS等的疗效很理想。药治疗未分化性脊柱关节病我了解不多，不便发表意见，但我见过好多经过长期西药治疗以后又转向中医治疗的，疗效都不错。syzang2说中医药的疗效不肯定，我承认。中医药的疗效与主治的医生水平关系很大。不是简单地一个病用那种药好，前面的一位朋友谈到“补肾助阳”的说法，但是我曾亲历过一位17岁的未分化性脊柱关节病患者用大量的石膏而取得满意疗效的，所以接诊病人，首先要先别阴阳，当然对于本病补肾是不错的。可能大家关注的是用药问题，我觉得防止疾病恶化、关节破坏，除了用药，另外一个很重要的方面希望大家不要忽略，那就是合理的功能锻炼和思想、起居、饮食调摄。

ch888

终于在这一页就要贴完了

我们这儿有的医生不主张用免疫抑制剂，仅用戴芬止痛加中药外用内服治疗，效果不错，但是我担心远期致残率会因为不用免疫抑制剂而增加，可惜我们这大部分病人没有随访，因此也不知病人以后的情况。现将用之有效的外用药方抄录于下，临床可加减试用：生川草乌各40g一支蒿30g乳香没药各30g白芷40g松节50g樟脑20g冰片20g北细辛30g生半夏30g艾叶30g骨碎补30g桂枝40g,切记此为外用药方，每日煎汤外洗。内服药以右归丸等补肾助阳，加减以活血通络止痛之药。希望大家对此提出意见并讨论
免疫抑制剂如甲氨喋呤对脊柱关节病的疗效并不确切，由于临床上缺乏好的药物应用，对一些严重患者（如AS）还是配合柳氮磺胺吡啶应用（包括本人），虽然收到了满意的疗效，但并不能就此判定MTX对于AS就像治疗RA一样有效。因此对于未分化性脊柱关节病应根据病情而定，轻者以SASP配合 NSAIDs为主，今年合肥首届中青年会议上栗占国教授也曾支持过；对于重症患者骶髂关节破坏明显可考虑小剂量应用免疫抑制剂。对于中医药治疗，个人觉得疗效并不确切，虽然大学学的是中西医结合专业，由于对某些中药的毒副作用并不清楚，所以很少应用，体会不深。

竟未分化性脊柱关节病大部分将分化成各种慢性致残性关节病。因此，本人的体会是小心谨慎为好。如果不谨慎，只要出现一例病人因为未用免疫抑制治疗而出现不可避免的破坏性的损害，都将是一个严重的教训。所以免疫抑制剂的运用是必须的。那么这个剂量如何控制呢，是减少剂量还是依照常见的风湿病治疗剂量呢？ 我个人的看法，控制病情是首要的任务。联合运用慢作用药物是必须的。不能因为还是未分化性脊柱关节病，就可以轻视 其破坏性。亡羊补牢的教训不应该发生在任何一个病人身上。
未分化性脊柱关节病治疗应该遵循1、病情是否呈进行性变化，2、症状控制程度，3、尽可能减少药物副作用，降低治疗费用。我比较喜欢使用帕夫林和硫酸羟氯喹，一方面从长期效果来看效果可以，另外关键是副作用小，柳氮磺胺吡啶和甲氨蝶呤，虽然价格便宜但相对副作用大，许多患者不喜欢每月作检查，依从性不好。

类风湿用DMARDs应该是足量足够疗程，不应该在取得缓解后就急忙停药，因为炎症控制后可能骨质破坏还在进行当中，所以要长期控制病情。如果肝肾功能和血象不受影响应继续足量用柳氮，一般是用到两年以上，联合用药也是必须的，病情轻的一个或许也够了。疗程足够后再回专科咨询。平时注意补充钙质，避免重体力劳动尤其是受累关节，注意关节的活动和功能的保护，注意保暖，受凉不会导致风湿病但是会诱发加重症状

[ 本帖最后由 ch888 于 2006-5-6 06:53 编辑 ]

ch888

结束话：

我于今年复发类风湿，于是又开始重新在网络上搜索，希望能够找到新的治疗方法。在经过一个多月的反复查找中，重新系统的认识了这个病以及它的治疗方法，并反复分析了许许多多的病友的案对。这对我控制这个病又有了极大的信心。

其实非常感慨的，许多病友的情况真的是比我糟糕许多，而且对于慢作用药物的敏感度也差许多。我第一次服用MTX三个月就控制甚至消除了症状，对许多人没有效果的正清风痛宁也在我身上发挥了较大的作用。
虽然如此，但是我的关节破坏程度却远远的大于许多病友，这还是主要源于对疾病如何治疗的认识不足，盲目偏信所谓的中医，或所谓的专家，造成了今天不可逆转的病变。所以在这个帖子中非常强调了认识缺陷对疾病的影响和中医的不足。
我从来不否定中医，只是否定中医的有效程度。
在这次仔细的学习过程中，我也找到了几套对于我自身治疗的方案，希望能够有效。
同时也希望大家及早的回到正规治疗的方法上来，特别是病情较重的朋友和刚刚发病的朋友。希望这个帖子能给大家有价值的参考。

微微

最近一上网就直奔论坛而来,为的是看ch888的帖子,虽然我不能全看懂但我已认真的看过,还会再看,你简直就是位医学专家,可你同时又是位患者,很理解患病者的心
理.再次的对你说声谢谢!
患病以来到医院看病时对医生开的药如有疑问想多问几句都不大可能,(大概是他没有时间解释)看来我的治疗是不正规的.
关于中药,就我自己的体验我认为疗效不确定,天天喝那些苦汤关节依然痛,就是以为中药副作用小,其实也只能调理下脾胃,对类风湿没有多少疗效.
因为我是过敏体质好些西药不能用,常常喝中药.

再坚强些

首先，很感谢CH888所做的研究，久病成医啊，更何况医生往往体会不到作为病人所承受的痛苦；对于中医的疗效，我个人觉得不能全盘否认的。因为中医某种程度是哲学，所以用药的个体差异化很大，而其中８０％甚至更多是庸医，好的医生对于同样的病人治疗思路不同，用药也不同的，所以若依靠中药，好的中医至关重要。