来自国际指导委员会的治疗建议：类风湿关节炎的目标治疗

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(7) 在确定治疗方案时，除了应考虑疾病活动度评分外，还应当考虑患者骨结构改变和功能损害的情况。本条建议再次重申了采用复合指标评估疾病活动度的重要性，但同时也强调了其它方面的重要性，诸如骨关节结构和功能的损害。然而，绝大多数病人, 即便高度活动的患者，在较短时间内，可能并不会出现明显的关节损害[62]。因此，对于不同患者来说，疾病活动所造成的影像学上的损害也各有不同。指导委员会认为，应每年对患者进行X线检查，并对潜在的关节损害进行评估（而不是量化评分）。在患者达到预期治疗目标，例如疾病低活动度后，如果关节的损害依然在进展，则应考虑加强治疗（IV级证据）。然而，需要提醒大家的是，X线改变有可能在骨破坏进展一段时间后才可以发现[63]。因此在本条建议中，并没有专门提到X线，也就是说，其它已知的可用于判断关节损害程度的检查手段同样适用，例如核磁共振成像或超声检查。值得强调的是，应该由经验丰富的医生来判读这些影像学检查结果。除了关节损害之外，对于那些已经达到预期治疗目标的患者，如果他们的功能状态为持续障碍，同样有必要对治疗方案进行改变（IV级证据）。然而，对于有些患者来说，躯体功能的损害可能无法通过评估的方法得以发现，特别是对于那些从事导致关节功能下降工作的患者，他们的工作本身就可能造成躯体功能及工作能力的下降。对于这些患者，即使在他们达到了低度疾病活动度以后，依然有必要改变治疗方案。因此，为了达到最理想的疗效，应该针对不同的患者考虑采用不同的治疗方案。

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(8) 达到预期的治疗目标后，在接下来的病程中，应使患者病情稳定在这一目标水平。一旦患者的病情得到控制并且达到了理想的目标水平，例如病情得到缓解，则应在随后的治疗中争取维持在这一疾病缓解状态（III级证据）。首先，只有病情的持续缓解才能有效地阻止关节的进一步损害[20, 63]；其次，疾病活动度的任何增加都可能再次推进骨质破坏的进程[64]。对于传统DMARD或生物制剂而言，即使是减少药物剂量或延长用药间隔时间都应十分慎重，更不用说停药了。因为在患者达到缓解并停用DMARD药物后，病情一旦复发，使患者再次达到缓解的难度将是停药前的两倍[65]。对于生物制剂来说，目前尚无类似的研究。

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(9) 疾病活动度评估方法的选择以及治疗目标的选择，可能受到诸如共存疾病、病人因素或用药风险等因素的影响。疾病活动度评估方法，例如DAS、DAS28、SDAI、CDAI等均为复合指标，即都包含有多种变量，而其中的一些变量可能因为患者合并其它疾病或者患者本身的其它因素而受到影响，进而使测得的结果不能完全反映RA的活动度（IV级证据）。例如，关节压痛以及病人自身对疾病活动度的评价，就可能受到诸如纤维肌痛等其它合并疾病的影响而被夸大，同样，当采用血沉（ESR）作为急性期反应物来计算疾病活动度时，有些可能导致血沉异常的其它疾病就可能影响评估的结果。因此，对于评估方法中的各个组成部分给予详细阐述就变得十分必要。同样地，对于合并其它疾病（或特定疾病）的患者来说，治疗的目标也应相应调整；上述的共存疾病可能包括慢性感染、肝肾功能不全、充血性心力衰竭等。

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(10) 应适度地告知患者治疗的目标是什么，以及在风湿病医生监测下所制定的治疗方案是什么。这条相对独立的建议旨在提醒所有为RA患者提供服务的医务人员与应该注意与患者的交流，医患沟通极为重要（IV级证据），应该告诉他们为什么选择当前的治疗目标、可供他们选择的治疗方案有哪些、以及为了达到这一目标而即将采用的治疗方案是什么。由于其它领域的专家，对于RA疾病本身、各种治疗RA药物的益处与风险以及共存疾病的风险等方面问题可能都不十分了解，因而，由风湿病专业医生为患者制定治疗目标，并在随后的治疗过程中指导并调整治疗策略是至关重要的。在这方面，告知早期RA患者需要接受积极强化药物治疗对风湿病医生而言是一个挑战；同样地，告知那些症状较轻的RA患者，要让他们了解到自己需要调整治疗方案对风湿病医生而言也是一个挑战。因而，在本条建议中还隐含着这样一条信息，即以特定的方式进行患者教育是十分重要的，而设计一些课程帮助其它领域的医务人员，以期他们能够正确地处理他们的患者，这也同样十分重要。

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证据与支持
所有建议的证据级别及推荐强度均取决于系统文献回顾的结果[39]，见表1。此外，在最后一轮投票时，由专家委员会评定的各项建议的支持水平也请见表1。本着公开透明的原则，我们同样提供了每条建议最终获得通过所经历的投票轮数，并提供了每条建议所获得的参评者的支持比率。所有10条建议的支持水平得分从7.8至9.7不等。


讨 论
上述所有建议均基于系统文献回顾和专家观点两个方面的结合。
此次活动由一个筹划指导委员会发起并遵循EULAR操作程序而进行，旨在制定一系列RA治疗建议[40]。这些建议最终经过来自世界各地的60多名专家讨论通过。重要的是，在这些专家中有5名为RA患者。另外，值得关注的是，绝大多数的建议都获得了很高的支持水平，鉴于本专家组成员来自世界各地，我们可以相信这些建议拥有广泛的国际共识。
这些建议的制定都以取得最佳的RA治疗效果为宗旨，但是并没有考虑潜在的经济方面的限制，也不涉及某种治疗的可获得性。由于整个研究并未着眼于某个特定的治疗方案，而是致力于对治疗目标进行研究，与能否获得某种治疗无关。尽管研究结果已经显示：即使是在有更容易获得且更便宜的治疗方案可供选择时，遵守治疗策略仍然能够显著改善治疗效果，但是由于(不同治疗的)可获得性不同，会导致不同比例的患者能够达到理想的治疗目标[28-30]。
作为此次研究的主要结论，专家委员会几乎一致认为：RA治疗的最高目标必须是达到缓解。然而，鉴于在这方面目前还没有一项试验性研究——例如，将达到缓解与达到低活动度进行比较的试验研究，尽管有大量的间接证据能够支持这一观点，但是这条建议实际上仍然只是一条来自于专家观点的建议。直接的证据证明：与非结构化治疗相比，以达到低度活动(LDA)为目标的结构化治疗有更好的疗效[28, 29]。然而，专家委员会认为，达到低活动度虽然是主要的替代目标，但是这一目标只适用于那些病程较长、且经过治疗后仍反复发作的患者。与此截然不同的是，对于早期RA患者，达到低活动度只能是实现缓解征途中的一个中间环节而已。图1简要总结了达标治疗的总体途径。
作为第(1)和第(3)条建议的补充，其它几条建议为这两条主要建议提供了更多的指导。另外三条建议，即第(4)、第(5)和第(6)条建议，为临床工作提供了更加具体的指导。第(6)条建议，即要求在随访患者过程中使用包含关节评价的疾病活动度评估方法，并获得了最高的投票数以及支持水平。事实上，93.4%的专家投票赞成活动度评估方法应包含对关节的评价。第(4)和第(5)条建议指出：在达到治疗目标之前，应每3个月随访患者一次，同时根据病情对治疗进行调整；对于病情活动度较高的患者，则建议每月随访、评估同时调整治疗方案。
当前的医疗水平已经能够保证缓解或者低活动度成为能够实现的治疗目标，这是十项建议诞生的前提[31, 32]。专家们制定这些建议，旨在为实现这些目标提供指导和依据。这些建议面向所有的参与者：包括知晓并希望通过这些建议控制损害和防止残疾的患者，包括风湿病医生以及所有意在为病人提供更好服务的医疗人员；同时也包括官方机构，如政府或医疗社会保障部门，他们可以参考这些建议来评估RA患者是否得到了恰当和有效的治疗。
关于早期RA和确定诊断的中晚期RA过去曾有过很多建议[66, 68]，但是，在这些建议中对RA的治疗目标却从来没有予以界定，对如何实现治疗目标也没有过详细说明，而这些正是本建议所针对的。将这些建议付诸实践可以有效地阻止RA患者关节损害的进展，并逆转躯体功能障碍，这一点已经成为未来10年的主要治疗目标。
诸如此次提出的建议通常会引出一系列的相关研究，这些研究往往主要针对那些证据为IV级的建议内容，对于这些IV级证据中提到的专家意见开展研究通常十分重要。另一方面，本次提出的证据级别为IV级的建议均是建立在大量的间接证据基础之上，因此提示有必要对证据评估的方法进行研究，探讨改进评估方法的可能性，例如通过指定为特殊水平证据的方式。

苦竹秋月

太长了，不能仔细读完。但真的谢谢天天天蓝的良苦用心。

湘玲

只读了大标题，谢谢！

warmstar

有帮助！对缓解有些了解。请问我现在是手腕有感觉，按压有痛。活动还好，还有两个脚趾走路会痛点，医生看我的单子和手腕说没事。您说我这是在缓解还是什么阶段？

天天天蓝

18# warmstar

你可以使用DAS28评估系统，评估一下你的疾病活动程度，看看是属于缓解，还是属于低活动度：

http://www.yisaipu.com/DiseaseList.aspx?cate_id=39&topCateID=15&src=ra.html

warmstar

19# 天天天蓝
多谢！这个系统真好！我测试了。2.63分。低度活动。