类风湿关节炎的治疗--改变病情药（抗疟药、硫唑嘌呤、环磷酰胺 、环孢素A）

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四、抗疟药

　　1.抗疟药的药理特点

　　抗疟药(antimalarials)首次用于类风湿关节炎的治疗是 1951年，目前临床上常用的是氯喹(chloroquine, CQ)和羟氯喹(hydroxy-chloroquine, HCQ)，羟氯喹较易进人细胞核和溶酶体，所以效果较好，国内这两种药都有生产。

　　抗疟药的药理作用比较复杂，至今尚不十分清楚。有研究认为，抗疟药可能通过改变细胞内的微环境而影响细胞的功能，从而带来对炎症、免疫反应和酶活性的一系列影响。这些作用的始动步骤(又称趋溶酶体作用)得以发生是因为抗疟药是弱碱性，可以进人溶酶体，使pH值升高，干扰依赖于酸性环境的酶活性。氯喹还可以抑制蛋白的分泌和胞内加工过程。抗疟药影响免疫反应的多个方面。Fox和Kang认为胞内pH值的改变会影响自身抗原加工及自身抗原多肤与II型主要组织相容抗原的结合。氯喹可以抑制淋巴细胞对刺激的增殖反应，在体内和体外都可以抑制NK细胞。抑制淋巴细胞的转化和浆细胞的活性，其结果是Y球蛋白和类风湿因子的生成减少，淋巴细胞和成纤维细胞增殖受到抑制。在体外，氯喹可以减少细胞因子信使RNA的表达，从而减少IL-1、IL-6、TNFa和IFN-a的生成，并减少它们在血浆的释放。氯喹还可以通过减少IL-2生成和T细胞对IL-2反应来抑制T细胞的增殖。抗疟药还可以减少很多酶的活性，包括磷脂酶A2、单胺氧化酶和胆碱酯酶。除了对酶直接的抑制作用外，抗疟药还可以稳定溶酶体膜，减少溶酶体内酶的释放。抗疟药还能抑制吞噬细胞的趋化和吞噬功能。

　　氯喹口服吸收迅速而且完全，一般服后 2～3小时血中浓度达到高峰，生物利用度为75%。分布容积大，广泛分布于全身，在脾、肾、肺、心、肝等组织中药物浓度为血浆中的300～500倍。氯喹的血浆半衰期为3.5～12天，血药浓度主要取决于其分布而不是排泄，故肾衰时无需调整剂量。氯喹主要在肝脏代谢，原药及其代谢产物主要经肾排泄。本品对含有黑色素的皮肤和眼等软组织有很高的亲和力。

　　2.抗疟药的临床应用

　　抗疟药从来没有被认为能减慢关节的侵蚀，被称为DMARD只是沿用历史的叫法。早期使用氯喹和羟氯喹治疗 RA的对照试验表明，关节炎症可以得到抑制。后来的多中心对照研究亦显示，在早期 RA中抗疟药可以减少关节炎症和晨僵，并且严重副作用的发生率很低。在开放性的研究中，60%～70%的病人可有明显的临床效果。1991年Davis报告，血沉低于30mm/1h，C反应蛋白低于20mg/L，且病情较轻的病人，每日口服400mg羟氯喹有较好的疗效，提示抗疟药对于早期和轻度的RA有良好的治疗作用，此点也为美国风湿病学学会《类风湿关节炎治疗指南2002》所肯定。羟氯喹对RA症状改善的效果与柳氮磺胺吡啶及环孢素A相当，而且不比HCQ与 SASP联合使用时的效果差。尽管羟氯喹单独使用并不能减慢骨关节破坏的进程，但是用于早期RA可以显著改善病人的长期预后。近年有人将 HCQ、mtx和SASP三者联合使用治疗早期RA，发现疗效显著优于这三种药单用，并且可以更好地减轻骨关节破坏。  

　　抗疟药的起效时间比较慢，一般在3～6个月，由于这个特性，目前有将它与一种作用较快的药物(如MTX)合用的倾向。常用剂量为:氯喹4mg/(kg'd) ，羟氯喹6mg/(kg'd)。最近一项对病情较轻的RA病人使用不同剂量(400、800、200mg/d)的羟氯喹治疗的研究发现，剂量最大组的疗效最好。Weinblatt认为氯喹和羟氯喹均有蓄积毒性，建议最大剂量为氯喹3～4mg/(kg'd)，羟氯喹6～7.5mg/(kg'd)。近几年的临床观察发现，羟氯喹每日剂量不超过400mg时的安全性很好。

　　抗疟药的副作用比较少，其发生与剂量有关。较常见的有胃肠道反应如恶心、呕吐等，腹部绞痛和腹泻偶有发生。皮疹也属于常见的副作用，但其发生因人而异。神经系统方面的副作用有头痛、眼花、失眠和紧张，严重的反应很少，随着剂量的减少大多可逆。神经肌肉病变的发生一般较少，可有下肢近端肌肉无力(一般在开始治疗数月后)，神经和肌肉活检可出现异常。抗疟药对眼部的影响有三方面：眼球调节障碍、角膜药物蓄积和视网膜病变。前两种病变可以逆转，第三种病变可以带来永久的失明，但所幸的是，在常规治疗剂量下发生率非常低。从1960年到1989年总共只报道了18例病人发生了视网膜病变，其中有16例羟氯喹的剂量超过了7mg/(kg'd)。目前认为经氯唆67mg/(kg'd)的剂量一般不会产生视网膜病变。一旦出现视网膜炎早期症状，应停药并加用促进氯喹排泄的药物如氯化铵、大量维生素C、硫酸软骨素和2-琉基丙醇等。另外，抗疟药还可以引起心衰和房室传导阻滞。

　　抗疟药的副作用发生率很低，被认为是比较安全的DMARD，而且价格也不昂贵。使用时也不需要进行定期的常规实验室检查如血细胞计数、肝肾功能等，但是需要定期进行眼科检查以及时发现可能的病变。怀孕的妇女不建议使用，因为药物可能会影响孩子的听力。有的学者建议在抗疟药治疗期间可采用如表48-14的方法。

   

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五、硫唑嘌呤

　　1.硫唑嘌呤的药理特点

　　硫唑嘌呤(azathioprine, AZA)是一种嘌呤的类似物，在体内迅速被转化成6-硫基嘌呤(6-MP)，进一步受次黄嘌呤核昔焦磷酸酶(HG-PRT)催化生成硫代肌酐酸，后者竞争性抑制肌酐酸的合成。因为肌酐酸是腺苷酸和鸟苷酸的前体，抑制肌肌酐酸的合成将导致抑制DNA的合成。硫唑嘌呤是细胞周期特异性药物，抑制S期细胞，因此它主要杀伤迅速分裂、增殖的细胞。硫唑嘌呤可以抑制细胞介导的免疫反应和体液免疫反应，对于初次的或再次的免疫应答均有抑制作用。硫唑嘌呤对T细胞的抑制作用比B细胞强，并可抑制NK细胞活性。硫唑嘌呤具有抗炎作用，可以缓解RA的关节肿胀和疼痛。

　　2.硫唑嘌呤的临床应用

　　硫唑嘌呤一般从50mg/d或1～1.5mg/(kg'd)开始，如果耐受良好可以在1到2周内增加到2～2.5mg/kg，每1到2周增加25mg可以使病人具有更好的耐受。由于硫唑嘌呤对血管刺激性较强，目前一般不静脉给药。硫唑嘌呤开始用药后发生作用比较缓慢，一般3～6个月起效。一些前瞻性的临床试验证明其效果不及MTX，硫唑嘌呤联合 MTX治疗RA的效果也不比MTX单用优越。硫唑嘌呤目前已经较少用于RA的治疗，除非病人对其他药物不耐受或反应不好，或有 RA全身表现或合并其他结缔组织病的RA患者。硫唑嘌呤在临床上最普遍的应用是作为减少糖皮质激素用量的药物来治疗SLE和其他自身免疫疾病。

　　硫唑嘌呤常见的副作用有胃肠道不适，包括恶心和呕吐，饭后或睡前服药可以减少胃肠道反应，大约15%～30%的病人会由于此副作用而在6个月内停用。肝酶轻微升高可见于5%～10%的病人，严重的肝毒性、淤胆很少见。可逆性的骨髓抑制也较常见，与剂量有关，治疗期间应该定期检查血象。严重的骨髓抑制发生率较低，被认为是对硫唑嘌呤的特发性反应，这种病人中的大部分硫唑嘌呤甲基转移酶活性都较低或缺乏，如果能提早检测该酶的含量，则可以避免使用后发生严重骨髓抑制的事件。有人报道硫唑嘌呤治疗器官移植时可以增加淋巴增殖性肿瘤的发生率，但是此类报道尚未见于RA的治疗。

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六、环磷酰胺   

　　1.环磷酰胺的药理特点

　　环磷酰胺(cyclophosphamide, CTX)是氮芥的类似物，本身为无活性的物质，经肝细胞内P450氧化后，生成具有活性的代谢产物，从而使DNA双链交叉联结，阻碍DNA复制，使有丝分裂不能正常进行。环磷酰胺为周期非特异性药物，对增殖细胞和非增殖细胞都有杀伤作用，但是各种细胞的敏感度不同。环磷酰胺可以使T细胞和B细胞的绝对数目减少，减少淋巴细胞增殖，减少抗体生成，并且能抑制正在进行中的免疫应答过程。环磷酰胺对 B淋巴细胞(包括静息和被激活的细胞)的抑制作用被认为在该药的临床作用中发生着重要的影响。

　　环磷酰胺口服吸收良好，很快被代谢成活性产物。CTX清除半衰期是 2～8小时，大部分病人施以12mg/kg.24小时后，血浆中已经测不出烷基化活性。CTX大部分都以无活性的形式由肾脏排泄，然而也有10%～20%以原形排出，并含有部分活性产物。

　　2.环磷酸胺的临床应用

　　1951年氮芥作为第一个烷化剂被用于难治性RA的治疗，此后 CTX逐渐成为治疗 RA的主要烷化剂。CTX可以改善RA的症状，也可以在一定程度上防止骨侵蚀。口服剂量为1～2mg/kg，或每日100mg，或隔日服药200mgo静脉给药为每周2次，每次200mg。尽管CTX对RA有一定的疗效，但由于长期使用的副作用较大，其临床应用受到限制。目前FDA并没有批准CTX用于RA的治疗，有学者认为当出现了类风湿血管炎时可以静脉使用CTX，但CTX对关节炎帮助不大。所以在给病人使用CTX之前要考虑临床受益和风险。

　　CTX常见的副作用为骨髓抑制、出血性膀胱炎、精子减少、卵巢功能衰竭及脱发。胃肠道反应如恶心、呕吐一般较轻，以注射给药比较常见，一般持续 12小时左右即可消失。脱发的发生率比使用其他烷化剂要高，多发生于用药3～4周后。由于CTX的活性代谢产物由尿液排出，对膀胱有刺激作用，故可以引起出血性膀胱炎。CTX偶可诱发膀胱癌，一般多在 CTX总量超过12g时发生，与给药途径无关。

　　治疗期间应定期检查血、尿常规，甚至进行尿液细胞学检查，并嘱病人多喝水，增加尿量，从而减少CTX代谢产物在膀胱内停留的时间。有学者建议同时使用美司纳以减少膀胱毒性。

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七、环孢素A

　　1.环孢素A的药理特点

　　环孢霉素(cyclosporine)是一种亲脂性的环状多肤，主要运用于器官移植，近来在从类风湿关节炎到自身免疫性眼病等的自身免疫性疾病中也有所应用，而应用较多的是环孢素A (CsA或CyA)。

　　环孢霉素可以与亲环蛋白(cyclophilin )结合形成复合物，该复合物可以结合并抑制钙调磷酸酶(calcineurin )，后者是一种丝氨酸一苏氨酸磷酸化酶。该磷酸化酶的抑制可以防止激活T细胞中胞液核因子向细胞核的移位，而该移位是细胞因子(如 IL-2)基因转录和T细胞激活所必需的。所以环抱霉素可以抑制 CD4 + T淋巴细胞活性和其他Th1细胞因子的产生，抑制CD40配体(CD40L)在 T淋巴细胞的表达。后一种作用会防止T细胞通过依赖于CD40L途径向B细胞传递信号。

　　环孢素A肠道吸收较差并且变化很大，高脂饮食可以增加其吸收，生物利用度大约30%。达峰时间为 1～8小时，清除半衰期为3～20小时。药物吸收后广泛分布于体内，在周围组织中的浓度大于血浆浓度。药物在血中与血浆蛋白、红细胞和脂蛋白结合。环孢素A在体内的代谢和排泄主要受两种因素的影响。一是P-糖蛋白(P-GP )，这是一种药物流出泵，可以将药物如环孢素A等泵出细胞外，该泵在肠上皮细胞和肝中表达。另一种是CYP3A4酶系统，环孢素A主要被该酶代谢，这种酶系统同样在小肠上皮和肝中具有活性。因此P-GP限制药物的摄人，CYP3A4促使药物的代谢，这两种因素限制环孢素A的生物利用度，对这两种因素有影响的药物都可以影响环孢素A的血药浓度(见表48-15)。环孢素A在体内可以被代谢成至少20种代谢物。口服环孢素A有两种不同的形式:老的油溶性配方(商品名Sandimmune)和新的微乳剂配方(商品名 Ueo-ral)。新剂型的达峰时间比老剂型缩短 25%，药物的最高浓度和浓度曲线下面积增加约50。新剂型目前已经逐渐取代了老剂型。  



　　2.环孢素A的临床应用

　　1979年Herrman和Mueller首次观察了环孢素A在RA中的应用，开始的剂量很大(大于10mg/kg)，带来了严重的副作用。第一个使用小剂量环孢素A治疗RA的随机双盲安慰剂对照试验由Dougados等进行。该试验包含52例病人，环孢素A的平均剂量是5mg/(kg'd)，一共观察了4个月。治疗组54%产生良好的治疗效果，安慰剂组为8%，治疗组中13例血肌酐上升超过50%，药物减量后在 1周内有12例恢复正常。以后很多临床试验都证明了环孢素A无论作为单药使用还是联合其他药物都可以缓解RA的症状，减慢关节破坏的进程，并且大剂量使用的效果要好于小剂量，但是毒性也同时增加。很多临床试验使用不同的药物剂量试图找到一个最佳剂量以使效果最好而毒性最小。Dij kmans认为2.5～3.8mg/(kg'd)的剂量是平衡疗效和毒性的最佳范围。Jaffe则认为4mg/(kg'd)是最合理的剂量。目前环抱素A推荐的开始剂量是2.5～3.5mg/(kg'd)，分两次服用，最大不超过5mg/(kg'd)。环孢素A起效也相对较慢，一般4～8周起效，在 12周以后可达到最大疗效。使用时可以从2.5mg/(kg'd)开始，每4～8周增加0.5mg/(kg'd)至最大剂量，效果稳定后可以每4～8周减少0.5mg/(kg'd )，直到以最小的剂量维持。用药4～6个月如果还没有临床效果则应该停药。新老剂型的换算是 1:1，但由于新剂型的吸收增加，应监测可能出现的毒副作用。

　　Landewe进行的临床试验表明，环孢素A和氯喹分别治疗24周时疗效相当，而1年后环孢素A治疗组的效果明显比氯喹组要好。由于环孢素A抑制 IL-2产生和抑制 T细胞活性，而MTX抑制 IL-1、单核细胞和巨噬细胞，所以它们具有协同作用，将这两种药联合使用也是合理的。研究表明，将环孢素A和MTX联合使用优于MTX单独使用，并且在对MTX反应不好的患者中也可以起到一定的疗效。联合用药时环孢素A的剂量也小于单独用药时的剂量。目前的临床试验结果都提示联合环孢素A的治疗可以在难治性RA中取得一定的效果，长期的临床观察正在进行。

　　环孢素A的副作用最突出的是肾毒性，几乎所有接受此药治疗的病人都会出现血肌酐的上升，大部分为可逆性，在环孢素A减量或停药后可恢复至正常。大部分的临床观察都发现，在开始治疗的2～3个月内就会出现肌酐的轻微上升，以后可以保持12个月的稳定水平。也有研究表明，尽管治疗的第一年肌酐水平可以保持稳定，一部分患者以后肌酐的水平可以上升超过基础值的30%，并且即使将药物减量后也不能改善，而不得不停药。一旦出现不可逆的环孢素A诱导性肾病则是一个严重的问题。引起肾损坏的机制尚不十分清楚，可能包括导致血管收缩的血栓素和内皮素的增加，舒张血管的前列腺素的减少以及血管敏感性的改变。慢性环孢素A诱导性肾病的特征性组织学改变是局灶性间质纤维化、小管萎缩和小动脉的异常。Forre认为环孢素 A剂量大于7.5mg/(kg'd)时，对高龄患者、有肾脏病史或合用其他对肾脏有毒性的药物时，都可以使肾毒的危险性增高，因此环孢素A的剂量应不超过5mg/(kg'd )，当血清肌酐水平升高50%以上时应该调整药物剂量。

　　环孢素A的其他副作用还有高血压，发生率大约是20%，减量或使用降压药一般都可以控制。胃肠道反应也比较普遍，但一般都较轻，并且是暂时性的，亦有病人为此而停药。不常发生的有多毛、齿龈增生、震颤、皮肤感觉异常、乳房压痛、高钾血症、低镁血症和血尿酸增高等。

　　由于环孢素A的副作用较大，对于它在早期RA的运用还存在争议。环孢素 A联合MTX的治疗已经显示了良好的效果，而且在1年内的安全性都可以接受，所以它可以作为其他DMARD反应不佳或不耐受时的替代，并且作为治疗MTX反应不佳RA的联合治疗药物之一。使用该药物时要小心，可以参考表48-16的指南。

水煮鱼

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亚日

谢谢，您幸苦了，论坛里有你们才感到贴心！{:soso_e163:}

爱康我的家

辛苦了，来到了论坛，有家的感觉！

我是天上一片云

仁济医院的医生给我开了：（甲）磷酸氯喹片，这应该属于抗疟药吧？上面说会影响视力，好怕怕！