【转帖】医生的智慧and患者的选择

散木

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羊城晚报2010-10-19专访： 循证医学

受访专家／中山大学附属第一医院风湿免疫科教授、博导  杨岫岩

中山大学肿瘤医院临床试验研究中心/国家药物临床试验机构教授、博导 洪明晃

文／羊城晚报记者 康钟  通讯员 李绍斌  陈鋆

　　循证医学：最佳证据、医生经验、患者意愿，治疗中的三结合
　　杨岫岩：循证医学，原文evidence-based medicine，直译是“基于证据的医学”。上世纪90年代以来，计算机广泛普及，统计软件和搜索功能被普遍运用，借助这些新技术和临床流行病学的发展，国际上很多大型临床医学研究发现，以往一些治疗经验并非最好，甚至可能是错误。于是医学界提出，医生在做临床决策时，不要只凭经验，应该应用最佳证据，这是“循证医学”产生的背景。
　　“循证医学”的定义，最早由加拿大临床流行病学家David Sackett提出：“慎重、准确和明智地应用所能获得的最好研究证据，来确定患者治疗措施”。这一观点非常有说服力，它改变了临床治疗中的惯性思路，循证医学很快成为潮流，甚至有点“一窝蜂”，似乎临床治疗必须拿出证据。
　　热潮之后是慢慢冷静，很多问题被重新思考。本世纪初，David Sackett重新定义循证医学的真谛：“将目前可获取的最佳研究证据，临床医师个人的专业技能与临床经验，还有患者的价值观和意愿，三者完美地结合在一起，制定出具体的治疗方案。”新定义强调，最佳证据、医生经验和患者意愿，三个方面都不可缺。
　　临床实践是获取临床技能的方式，同时也是循证过程
　　杨岫岩：早期的循证医学定义提出证据高于经验时，一度被认为非常有道理，但是临床中发现，有些证据运用到具体病人时，效果并不好。患者病情各不相同，他们并不按证据生病，医生在应用那些最新证据时，必须结合患者的具体情况，这就需要医生自身的经验。
　　循证，其实就是要求医生不断更新知识体系，不要犯经验主义错误。但是经验也很重要，尤其是在缺乏可靠外部证据或外部证据出现偏倚时，需要医生根据自身循证思维和临床经验加以识别和纠正，离开经验的循证，盲目参照证据，就会成为教条主义。
　　洪明晃：临床研究获得的证据，要回到临床实践中加以检验，这是因为，第一，研究病例是经过高度选择的，有局限性；第二，由于例数有限，一些不良反应在研究中未能显现出来；第三，一般临床研究只设一个对照组，比如A与B，A方案优于B方案，并不等于A最优，还有CDE等方案可能未参与比较；第四，证据只反映总体规律或趋势，运用到个体患者身上有可能出现偏差。统计学意义并不等于临床意义，只靠外部证据是远远不够的。     事实上，在临床治疗中，医生不可能对所遇到的各种临床问题都做随机对照研究，因此，临床实践依然是目前证据的来源之一。但是个人经验的可靠性比较低；有些老科室的传统做法，是在长期和大量临床实践中慢慢积累逐步形成的，超越了个别经验，可靠性较高，不能轻易否定，除非有更好的循证。临床实践是获取经验的基本方式，同时也是循证过程。
　　医学证据：经验、文献、临床研究，都是来源，寻找最好的
　　洪明晃：医学证据，是经过科学评价和实践验证后，被认为能真实可靠地反映事物本质或客观规律，可用于指导临床决策的研究结果。
　　证据对于医生治病的重要性，就像对于法官判案。没有证据，法官不能给嫌疑人定罪量刑。医生治病也一样，面对某一患者，用此方案不用彼方案，根据是什么？经验、文献、还是大样本的对照试验？尽管这些都是证据的常见来源，但它们的论证强度不同，必须寻找最好的证据，或综合运用现有的证据。
　　医生不能光凭个人经验治病，更不能将没有证据的疗法直接用于患者，像“吃绿豆”“吃生泥鳅”，以前有过的“鸡血针”“气功治病”，也许个别人觉得“有效”，但是否对大多数患者都利大于弊？没有证据！如果一个医生治了100例患者，5例有效，95例不行，就要综合分析，不能只吹嘘那5个“正面典型”。现在有些媒体热衷于炒作“典型”个案和所谓“名医”以吸引眼球，其实是严重误导。
　　最近新闻报道，某医院用治疗肿瘤的阿瓦斯汀治黄斑变性导致多名患者眼部炎症，阿瓦斯汀是经美国食品药品监管局批准的抗癌新药，但并未允许用于治疗眼疾，药品的说明书也未有眼科用药的适应症；消息说曾有用阿瓦斯汀治好眼底黄斑的案例，但是从循证医学看，尚缺乏真实可靠的科学证据。
　　关注患者：尊重他们的知情权和选择权
　　洪明晃：循证不是一门医疗技术，它是一种思维方式、是一门决策艺术，是追求真理的过程，可以说是属于医学哲学的范畴，它对于提高临床医生观察分析解决问题的能力有好处。
　　面临各种证据，即使出自权威名家，除了“阅”，还要有自己的“评”，就是说，医生将这些证据应用到患者的治疗时，要考虑的因素还有很多，比如人种、地域、年龄、体质、耐受性、经济条件，患者及其家属的意愿，等等。
　　可以说，循证医学的实践过程就是：最佳证据+医生智慧+患者意愿=正确决策。
　　杨岫岩：循征医学还强调尊重患者的知情权和选择权，这就要求医生与患者的充分沟通。比如治疗狼疮肾炎，环磷酰胺是最有效的药，但药物累积到一定剂量时，可能会产生性腺的损害，使患者三十多岁进入更年期。而另一种新药，吗替麦考酚脂，不损伤性腺，但疗效略低一些，而且价钱比较贵。当面临控制疾病、药物副作用和治疗费用三者矛盾时，需要向患者充分解释各种方案的利弊和可能产生的后果，这也是实施循证医学的内容之一。   
　　患者往往缺乏医学知识，对突然得病没有思想准备，一听医生宣布病情，也许当场懵了，不知如何是好，这就需要医生根据社会的主流价值取向给出建议。另一方面，有时候患者或家属会对医生寄予过高的期望值，认为到了医院就必须治好病，也是不现实的。实际上，医生并不能治好所有的病，碰到危重不治的人，他们也非常无奈。我常常讲这样一个例子：如果医生什么病都能治好，邓小平不会在“九七”香港回归前几个月逝世，全世界都知道，他老人家晚年最大的心愿就是在回归时去一趟香港，可是再好的医生都没能帮助这位伟人实现最后的愿望，这就是医学的无奈。
        （授权转载请务必注明来源“羊城晚报”）

散木

也许，我们在医疗中，现在还不一定遇到循证医学的待遇，但是，这篇文章，起码可以让我们再次知道一些医学常识，那些所谓的经验医学，所固有的不确定性的风险，它是不是医学发展的方向；知道我们患者自己，也是医疗实践中不可或缺的一个环节，我们应该有自己的话语权。

春夏秋冬

昨晚我也看晚报的这篇文章。当时还在想杨岫岩教授写的和做的不大一样呢。
　杨岫岩：循征医学还强调尊重患者的知情权和选择权，这就要求医生与患者的充分沟通。比如治疗狼疮肾炎，环磷酰胺是最有效的药，但药物累积到一定剂量时，可能会产生性腺的损害，使患者三十多岁进入更年期。而另一种新药，吗替麦考酚脂，不损伤性腺，但疗效略低一些，而且价钱比较贵。当面临控制疾病、药物副作用和治疗费用三者矛盾时，需要向患者充分解释各种方案的利弊和可能产生的后果，这也是实施循证医学的内容之一。   
但是据说他在看病时是不同病人交流的，问十句话不答一句，这样怎么沟通呢？可能是理论和实践的区别？
   是不是久病成医就是这个道理？自己知道自己事。