《给RA孕妇的建议》

健康宝宝 · 发表于 2010-12-15 11:22:53

国外专家最新发表的《给RA孕妇的建议》，给论坛上准备孕育孩子的朋友参考！
Ostensen M, Forger F. Nat Rev Rheumatol.2009;5:381-390.

1、准备怀孕的RA患者应采用可以使用的最有效药物获得病情缓解或维持最大改善。

2、在怀孕前应停用尚未证实对胎儿安全的可能致畸药物, 包括mtx（甲氨蝶龄）、来氟米特、阿贝昔普和利妥昔（除了TNF拮抗剂外的另外两种生物制剂）。

3、一旦确证怀孕, 建议停用TNF拮抗剂（益赛普、类克等）和二膦酸盐药物, 因为目前尚无妊娠期间使用的安全数据。

4、氯喹、羟氯喹、柳氮磺吡啶、硫唑嘌呤和环孢素可以在怀孕期使用, 尽管很多患者倾向于停用所有DMARDs, 而只用激素、NSAIDs和止痛药控制症状。

5、曾使用有潜在危害胎儿的药物并不是终止妊娠的绝对指征; 做决定前应仔细评估对胎儿的风险。

6、如果怀孕期间疾病复发, 可以用关节腔注射或口服激素治疗, 其它可用药物有止痛药和NSAIDs。

健康宝宝 · 发表于 2010-12-15 11:25:00

TNF水平与妊娠有什么关系？

1、什么是TNF，TNF与RA、AS有何关系？

TNF就是肿瘤坏死因子，近年来被发现是引起RA、AS等炎症反应的一个关键致炎症因子。通过作用于内皮细胞、巨噬细胞、滑膜细胞、肝细胞、破骨细胞和软骨细胞等，TNF在类风湿关节炎的发生、发展的过程中发挥了关键的作用。在很多急性期RA、AS病人的血清中，都检测到了TNF水平过高。有数据表明，RA炎症程度与TNF水平高度相关。

2、TNF的水平与妊娠有什么关系？

TNF无论是过高，还是过低，都会对妊娠有影响。
当TNF水平过高时，有可能会引起自然流产、先兆子痫或者不孕症。

而当TNF水平过低时，有可能会引起器官发育异常、组织修复异常和诱导排卵失败等。

所以，如果RA、AS没有得到有效控制，体内TNF水平过高时，是不宜怀孕的，会对胎儿有潜在的不良影响。最好等病情稳定后再考虑怀孕。

而如果使用TNF拮抗剂（例如，益赛普，类克等），是通过降低体内TNF的水平来发挥治疗作用，所以，一旦确认怀孕，也最好能避免使用TNF拮抗剂，至少在孕期前期要避免使用，以免对胎儿造成潜在影响。

健康宝宝 · 发表于 2010-12-15 11:28:45

2009年美国FDA发布的孕妇用药安全等级-A级药物

这是最新的孕妇用药安全等级，列出了风湿病常用药物的风险等级。

A类药物：良好对照人体试验未发现对T1期胎儿有害; 之后三期也未见风险证据

迄今为止，没有哪个药物在孕妇身上那个做过大规模的临床对照安全性试验，所以A级药物是没有的。请大家不要相信有些中医中药说安全可靠、副作用小的说法。就连1957年上市的用来给孕妇缓解孕吐等早孕反应的反应停，后来在孕妇身上使用后，都发生了新生儿“海豹儿”畸形，直接导致1961年撤市，反应停也成为迄今为止，对胎儿致畸性最强的药物。

2009年美国FDA发布的孕妇用药安全等级-B级药物

B级药物：动物生殖试验未发现对胎儿有害, 但尚无良好对照的人体试验
益赛普和类克、阿达木这三个TNF拮抗剂，均属于FDA发布的孕妇用药安全等级中的B类药物，也就是说安全等级最高的一类药物，尽管如此，为了避免对胎儿的潜在风险，孕期最好不要使用药物，除非医生认为病情需要，充分风险和利弊才会慎重使用。

以下是发表在2006年《中华医学杂志》上的《抗风湿药物在妊娠、哺乳期的应用》一文中，关于TNF拮抗剂的部分，摘抄如下，供大家参考：

肿瘤坏死因子（TNF）拮抗剂

抗TNF是时下最有希望的新型抗风湿药物，目前有3种药物可用于临床，包括英利昔单抗（infliximab）、阿达木单抗（adalimumab）和依那西普（etanercept）。在美国目前有44.2%的临床风湿病医师，他们经治的RA患者至少有一半使用了抗TNF-α治疗。动物实验表明，通过单克隆抗体类似物（即使剂量超过40mg/kg）抑制小鼠的TNF-α均未出现母体毒性、胚胎毒性及致畸性。这组药物在FDA均列为B类。

目前有个案报道提示，妊娠期内应用英利昔单抗可发生早产和新生儿夭折，但存活者随访近2年没有出现畸形。Chambers等观察了3组孕妇，其中接受阿达木单抗或英利昔单抗治疗的RA患者32例，未接受抗TNF-α治疗的RA患者74例及无RA的健康孕妇49例，结果流产率和畸形率在3组间无差别，但RA组和健康组相比在早产和低体重儿的出生率明显增多。提示，可能是RA疾病本身而非抗TNF-α药物引起了上述不利结果。最近的Hyrich等［18］观察了32例（91％为RA）妊娠时接受抗TNF-α治疗的孕妇，结果活胎出生率为69%，流产率为22%，有9%的患者选择终止妊娠。这些数据与美国普通人群的近似。可见，妊娠期使用抗TNF-α治疗并未增加母婴的风险。尽管如此，妊娠期使用肿瘤坏死因子拮抗剂仍需谨慎。目前尚无哺乳期使用TNF-α拮抗剂的研究，该类药物治疗期间应避免母乳喂养。

健康宝宝 · 发表于 2010-12-15 11:30:50

2009年美国FDA发布的孕妇用药安全等级-C级药物

C级药物：尚无人体试验;动物试验或未进行或显示风险阳性. 药物只有在可能的利益大于潜在危险才可使用
C级药物有强的松、环孢素、羟氯喹

类固醇激素
类固醇广泛用于妊娠期女性的风湿病治疗，选择此类药物前需明确治疗的对象是孕妇还是胎儿。如果孕妇需要治疗,可选择短效剂型氢化可的松、泼尼松和甲强龙。治疗胎儿的病症如呼吸窘迫等，可选择长效剂型地塞米松和倍他米松。

妊娠期使用类固醇药物是相对安全的，但其副作用不容忽视。一项针对662例婴儿的对比研究显示，受孕前1个月和受孕后3个月期间服用皮质激素可明显增加婴儿口裂的风险。因为妊娠早期是婴儿硬腭的形成时期，应尽可能避免大剂量（1~2mg•kg-1•d-1）应用泼尼松等药物。妊娠中晚期长时间服用5~10mg/d，或更高剂量强的松，会增加妊娠糖尿病、高血压、水钠潴留、胎膜早破及骨质疏松的发病率。也有研究提示系统性红斑狼疮（SLE）患者口服平均剂量为10mg/d的泼尼松，未发现先天缺陷或宫内发育延迟。

强的松和强的松龙在母乳中的浓度较低，因此哺乳期内用药是安全的。如果日剂量超过相当于强的松龙的20mg（1次/d或2次/d），则应在服药4h后再授乳，以减少药物对婴幼儿的影响。

羟氯喹

抗疟药羟氯喹广泛用于治疗类风湿性关节炎（RA），SLE及其它结缔组织病，属C类药物。孕妇服用常规剂量（6.5mg/kg体重）的羟氯喹治疗结缔组织病目前尚未发现对胎儿产生相关的毒性。一项研究表明，133名服用羟氯喹的孕妇，其成功妊娠的比率为88%（对照组为84%），对出生后的婴儿随访108个月，未发现视、听觉及生长发育的异常[5]。因此，与其停药带来围产期疾病复发的风险，不如维持羟氯喹的治疗以稳定SLE的病情更安全。
Motta和Tincani报道了35名其母亲在妊娠期和产后坚持服用羟氯喹的婴幼儿，未发现受检婴儿出现眼部并发症。虽然婴儿体内药物排出的速度很慢，存在药物蓄积危险，但是哺乳期可继续服用羟氯喹目前已成为大多数狼疮专家的共识。

环孢素A（CsA）
CsA可进入胎儿体内，影响胎儿内皮素-1及氧化氮的血管活性平衡。FDA将其列为C类药物。一篇荟萃分析总结了15项运用CsA后的妊娠研究，发现畸胎的总发生率为4.1%，与普通人群近似。美国国家移植妊娠登记处（NTPR）对妊娠期接受CsA治疗的肾移植患者的子女进行了随访，最大者已达到生育年龄，未发现有明显的健康问题。因此推荐在必要时，CsA可作为其他毒性更大的免疫抑制剂的替代品，治疗风湿性疾病。但DiPaolo等对6名其母亲曾在孕期服用CsA的婴儿进行免疫功能评估，发现T细胞、B细胞及NK细胞的发育和成熟障碍在1年后仍未消失。

尽管有文献报道哺乳期服用CsA对胎儿无不良影响，服药期间进行哺乳仍属禁忌。母乳中CsA的浓度相对较低，但婴儿中的血药浓度却已达治疗剂量，因此哺乳期间服用CsA应倍加小心。

健康宝宝 · 发表于 2010-12-15 11:31:56

2009年美国FDA发布的孕妇用药安全等级-D级药物

D级药物：临床研究或上市后监察佐证药物对人类胎儿有危害, 在可接受危害风险下, 对孕妇有益时可使用
D级药物有：硫唑嘌呤
硫唑嘌呤（6-巯基嘌呤）

硫唑嘌呤属D类药物，它可以进入胎儿体内。由于胎儿肝脏缺少肌苷酸盐焦磷酸化酶，硫唑嘌呤不能活化，减低了对胎儿的致畸毒性。

早期的研究提示孕妇服用硫唑嘌呤会导致胎儿宫内发育迟缓，新生儿淋巴细胞和丙种球蛋白减少。但随访资料表明，出生前曾暴露于硫唑嘌呤的儿童发育正常；一项回顾性研究发现，与对照组相比，服用硫唑嘌呤的155例妊娠期妇女在受孕失败、流产或感染的发生率均无统计学差异；另一项研究以100mg/d的硫唑嘌呤治疗101例炎性肠病孕妇，结果妊娠失败与硫唑嘌呤无关。因此，如果妊娠期内确需硫唑嘌呤控制病情，可谨慎使用。硫唑嘌呤可以分泌至乳汁中，因而不适于哺乳期内服用。

健康宝宝 · 发表于 2010-12-15 11:33:42

2009年美国FDA发布的孕妇用药安全等级-X级药物

X级药物：动物及人类试验均证实出现与药物相关的不良反应危及孕妇或, 且对危害远大于任何益处; 有导致胎儿异常的证据
X级药物有：甲氨蝶龄，来氟米特

以下是发表在2006年《中华医学杂志》上的《抗风湿药物在妊娠、哺乳期的应用》一文中，关于MTX和来氟米特的部分，摘抄如下，供大家参考：
来氟米特
来氟米特的半衰期较长（约2周），其活性代谢产物具有广泛的肠、肝循环，需经2年才能清除。因此，受孕前光停药是不够的，为排除体内药物，可服用消胆胺8g，3/d，共11d，之后应至少间隔2周监测血药浓度两次，直至浓度低于0.02mg/L，否则应继续服用消胆胺。停用消胆胺后经3个月经周期再受孕是相对安全的。一项研究调查了10例在服用来氟米特期间妊娠的妇女，结果2例足月分娩，未见先天畸形，2例选择性流产，1例自然流产，其余转归不明。

甲氨蝶呤

大剂量甲氨蝶呤可作为堕胎剂，用于治疗异位妊娠。因具有明显的致畸和致流产作用，甲氨蝶呤归于X类药物。一项研究收集了39例在妊娠期间服用甲氨蝶呤的风湿病妇女，其中21例足月成功分娩，8例选择性流产，7例自然流产，3例发生先天性畸形，还有1例仍在妊娠。甲氨蝶呤广泛沉积于组织中，在肝脏的聚积时间长达116d，因此建议患者受孕前至少停用甲氨蝶呤 4个月，同时补充叶酸直至妊娠结束。甲氨蝶呤可分泌至乳汁并在新生儿体内聚积，因此不适于哺乳期内服用。

健康宝宝 · 发表于 2010-12-15 11:35:09

发表在2006年《中华医学杂志》上的《抗风湿药物在妊娠、哺乳期的应用》一文，柳氮磺胺吡啶为B类药物，有时也归为D类。
柳氮磺吡啶

柳氮磺吡啶为B类药物，有时也归为D类。该药口服后约10%~15%在小肠吸收，其余部分经结肠细菌分解为5-氨基水杨酸及磺胺嘧啶。柳氮磺吡啶与磺胺嘧啶可进入胎儿体内，脐带血中的血药浓度与母体相当。研究表明柳氮磺吡啶和磺胺吡啶置换血清蛋白与胆红素结合的能力较弱，不增加胎儿的发病率及死亡率，因而在妊娠期服用柳氮磺吡啶是安全的。一项研究随访了244例炎性肠病孕妇的240例次分娩，结果发现，妊娠过程中服用柳氮磺吡啶没有增加胎儿的患病风险。另一项研究检测了12名哺乳期内服用柳氮磺吡啶的女性，其乳汁中磺胺吡啶的浓度为血浆中的40%，而柳氮磺吡啶在乳汁中的浓度可以忽略不计，因而可以安全用于哺乳期。

LFSHZ · 发表于 2010-12-15 12:34:17

这个介绍我在网上有看到，关于纷乐（羟氯喹）的使用，我咨询的医生们的回复总是不直接给出，搞的我也很疑惑，因为说明书上明确写出孕妇不建议使用。今天天气很冷，俺的右膝又肿的和包子似的，到底要不要加上纷乐呢。[sikao]

sandy2003 · 发表于 2010-12-15 12:51:35

我的主治医生说纷乐是没问题可以加的，在我孕期的时候也加了两粒

愿望天使 · 发表于 2011-1-23 20:14:59

我也是一个在准备怀孕的RA患者我不知道孕期还可以服用哪些药物还有一般停治疗药物多久要孩子最安全

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