EULAR 2010年合成和生物抗风湿病程改善药治疗类风湿性关节炎的推荐（选摘本）

冬阳

甲氨最多可吃几年呀，不是有不能超过5年之说吗，散木姐停甲氨也好几年了吧，我记得看过你的减药过程

散木

类风湿关节炎在我国的低认知度和高致残率不容忽视

来自 手牵手博客站栗占国教授博客http://www.91sqs.com/38/viewspace-65773.html


        中华医学杂志在本期刊登了多篇关于类风湿关节炎基础和临床研究的论文，编辑部邀笔者写一篇评述性文章。但是，仔细想来这些论文的意义可由读者进行体会和评价，而目前国内对本病的认识程度及临床上存在的问题更值得关注。类风湿关节炎的患病率高，误诊误治的现象普遍，大量患者的病情迁延不愈或出现残疾。正确认识类风湿关节炎，早期积极治疗的理念和规范化用药对患者的病情缓解十分重要。本文现就国内类风湿关节炎的治疗现状、误区和对策进行讨论。

        一、    类风湿关节炎在我国的低认知度和高致残率
        由于多方面的原因，人们对类风湿关节炎的认知度较低、诊断延误，误诊以及治疗不当的现象在国内十分常见。最近一项对类风湿关节炎诊治现状的调查发现，本病患者首次就诊风湿(免疫)科者仅占23．2％，而多数患者到医院的首诊科室为骨科和普通内科。致使不少患者反复在非专科就医以致长期不能确诊[1]。造成这种现状的主要原因之一是国内不少医院，甚至部分教学医院还未设风湿(免疫)学科，使得不少患者“求医无门”，在疾病的早期阶段得不到正规治疗。同时，本病误诊误治的现象也与风湿(免疫)学科在国内的认知度低以及对类风湿关节炎相关知识的宣传不够等因素有直接关系。

        由于上述的种种原因，类风湿关节炎致残的问题在国内十分突出，由本病导致残疾的患者例数令人吃惊。2006年第二次全国残疾人抽样调查结果显示，关节病是目前我国肢体致残的两大主要原因之一，远远高于脊髓灰质炎、脑瘫及交通事故等原因(图1)。而在这些关节病中类风湿关节炎的致残率高居首位。遗憾的是，由此导致的巨大的医疗及社会负担并未在国内引起足够的重视。

        因此，应呼吁国家卫生管理部门及全社会关注类风湿关节炎患者这一庞大的特殊群体，应尽力改善其就医渠道和医疗保障系统。同时，也需要风湿免疫学界同仁们共同努力，加强类风湿关节炎的临床和基础研究，规范治疗，并探索新的治疗方法，从而尽可能地减少和避免致残。


二、不规范用药和误治是类风湿关节炎致残的主要原因

        除患者延误就诊时机及未能得到专科医师的指导外，类风湿关节炎治疗的不规范和误治在国内仍比较普遍。刘栩等[1]的调查发现，类风湿关节炎患者的主要治疗药物应用的比率分别为甲氨蝶呤41．7％，来氟米特33．3％，柳氮磺吡啶14．3％，羟氯喹12．5％，其中规范应用这些改善病情的抗风湿药 (DMARD)者(≥6个月)的比例仅占44％，而半数以上的患者未应用或未规范使用DMARD。部分患者甚至应用“偏方”或滥用激素治疗。由此可见，类风湿关节炎患者的非专科就医、不规范用药和误治是病情不能缓解和致残的主要原因。因此，依靠国家卫生管理部门支持，凭借全国各级风湿病专业学会和风湿免疫及相关专业人员的共同努力，才能提高类风湿关节炎的诊治水平。而规范化用药是最终减少和避免致残的关键[2]。有理由相信，通过风湿免疫病学界同仁的不断努力，类风湿关节炎患者的预后一定可以显著改善。

        三、类风湿关节炎治疗的理念和策略

        毫无疑问，类风湿关节炎患者的预后因治疗而异。延误治疗或误治往往使患者致残，而正确和规范的治疗可使多数患者的病情缓解"圳。重视早期和积极的 DMARD治疗的理念和策略，掌握主要治疗药物的用药原则和方法，坚持规范的个体化治疗，即有可能阻止多数患者的病情发展，并使患者的生活质量得到改善 [3-4]。RA的治疗从病情完全缓解和生活质量改善为目标。在用药安全的前提下，早期积极应用DMARD，正确选择非甾体类抗炎药(NSAID)，生物制剂及其他治疗方法。


        目前公认的类风湿关节炎治疗的国际共识可归纳为至少以下3个方面：(1)早期给予DMARD。早期用药可使类风湿关节炎患者的病情在发病的起始阶段得到控制。一项为期11年的前瞻性研究证明，在早期活动性类风湿关节炎，联合应用或单用DMARD可使部分患者的病情显著改善，并获得较长期的临床缓解 [6]。(2)积极的DMARD治疗。对于病情较重的患者应给予两种或两种以上DMARD同时使用，即所谓的联合用药。这一用药原则已被大量的临床研究证实[7]。此外，Grigor等[3]的研究提示，在部分难治性患者应考虑强化治疗(tight control)。目前，国内治疗类风湿关节炎的DMARD与国际上无异。同时，国内上市的依那西普、英夫利昔单抗、利妥昔单抗，以及即将用于临床的阿达木单抗等生物制剂已成为部分类风湿关节炎患者积极治疗的有效药物。因此，积极治疗的策略在我国可以实现。(3)个体化治疗。由于患者的病情程度、年龄、病程和对药物的反应等的不同，每例患者均应得到个体化(personalized)的治疗，即选择对患者疗效明显而无不良反应的治疗方案。这种方案的形成应在考虑患者个体差异的前提下选择适合该患者的DMARD、NSAID和其他综合治疗措施(如外用药、关节腔注射、理疗等)。确定个体化方案，并坚持治疗是类风湿关节炎缓解的关键。

        上述的治疗理念和策略在国内外的类风湿关节炎诊治指南或专家共识中均有一致的结论，而且有大量的临床研究结果为依据。因此，在类风湿关节炎的治疗中，早期、积极及个体化用药已是国内外公认的原则[5-9]。

        除类风湿关节炎治疗的理念外，改善患者预后的关键还在于正确规范应用治疗药物和方法。为此，近年来国内外已进行了不少研究，主要的结论或共识包括：(1) 强调DMARD的剂量和疗程。DMARD的剂量过低或疗程不足则难以使类风湿关节炎得到缓解，已有研究和专家共识推荐适当加大甲氨蝶呤的起始和维持剂量。在国外甚至每周给予20～25mg[10]。国内类风湿关节炎患者的甲氨蝶呤用药剂量应如何掌握尚无研究。但是，在用药安全的前提下，适当增加剂量对控制患者的病情有益。(2)选择最小有效量的NSAID。对于病情较重的患者，在用药安全的前提下在治疗之初可给予足量的NSAID，一旦病情改善即应尽快减少其用量并以最小有效剂量治疗。患者无明显症状时可考虑停用NSAID。(3)慎用糖皮质激素(激素)。国内外对于使用激素治疗类风湿关节炎的观念已趋于一致。激素仅适用于部分患者。而且即便对于适合激素治疗的患者亦应考虑小剂量(泼泥松≤7．5 ms/d)使用。疗程超过3个月以上者应补充钙剂和维生素D。(4)规范使用生物制剂。对于生物制剂治疗类风湿关节炎，国外已有多个专家共识发表，值得参考。但是应根据患者的病情程度及经济承受能力考虑。(5)整体综合治疗。除上述的治疗药物外，应强调类风湿关节炎患者的整体综合治疗措施的应用，包括正确的关节腔药物治疗和功能锻炼等。这些综合措施对于改善病情、减少全身用药的剂量和不良反应十分重要。

        综上所述，类风湿关节炎是国内最常见的一种慢性致残性自身免疫病，大量的患者未得到规范的治疗。国家卫生管理部门、学术界以及全社会应关注类风湿关节炎患者这一特殊群体。早期给予积极的个体化治疗范化用药是类风湿关节炎患者病情缓解的必由之路。

                                 

                                        参考文献

[1] 刘栩，贾园，安嫒，等．类风湿关节炎患者就医及治疗现状分析．中华风湿病学杂志。2008，12：637-639．

[2] 栗占国．重视类风湿关节炎的规范化治疗．中华风湿病学杂志，2003。7：459-461．

[3] Grigor C，Capeli H，Stiding A，et a1．Effect of a treatment strategy of tight control for rheumatoid arthritis(The TICORAstudy)：a single·blind randomized controlled trial．Lancet，2004，364：263-269．

[4] 栗占国．风湿性疾病的规范化治疗势在必行．北京大学学报(医学版)，2006，4：3341．3344．

[5] Sang KG，Tellg GG，Patkar NM，et a1．American College 0f Rheumatology． American CoUege of Rheumatology 2008 recommendations for the USe of nonbiologic and biologic disease—madlying antirheumatic drugs in rheumatoid arthritis．ArthritisRheum，2008，59：726-784．

[6]Rantalaiho V，Korpela M，Hannonen P，et a1．FIN-RACo Trial Group．The good initial response to therapy with a combination of traditional disease．modifying antirheumatied is sustained overtime：the eleven．year results of the Finnish rheumatoid arthritis combination therapy trial．Arthritis Rheum，2009，60：1222-1231．

[7]Choy EH，Smith c。Dc cJ，et a1．A meta·analysis of the efficacy and toxicity of combining disease-·modifying anti·-rheumatie drugs in rheumatoid arthritis based on patient withdrawal．Rheumatology。2005。44：1414—1421．

[8] 中华医学会风湿病学分会．类风湿关节炎诊治指南(草案)．中华风湿病学杂志，2003，7：250-254．

[9] 栗占国．他山之石可以攻玉——解读2008年美国风湿病学会《非生物和生物改善病情抗风湿药治疗类风湿关节炎的建议》．中华风湿病学杂志。2008，12：513-514．

[10] Visser K，Katchamart W。Loza E，et a1．Multinational evidencebased recommendations for the u8e 0f methotrexate in rheumatic disorders with a focus On rheumatoid arthritis： integrating systematic literature resesJmh and expert opinion of a broad international panel of rheumatologists in the 3E Initiation．AnnRheum Dis．2009．58：1086一1093．

Shirleyxuxiaoli

散木姐姐好专业哟！
你是我们的良师益友
代表康友们，谢谢你！

散木

类风湿有多少可以治愈？

来自 手牵手博客站栗占国教授博客：http://www.91sqs.com/38/viewspace-66045.html

        类风湿关节炎是一种以慢性关节病，人们对它的认识可追溯到18世纪。但是，直到1858年才由Garrod首次使用“类风湿关节炎”描述一组不同于 “风湿”的畸形性关节炎。之后，类风湿关节炎一词逐渐被人们采用。

        本病分布于世界各地，所有人种均可以罹患。类风湿关节炎的发病率为22-60/10万，而在北美印第安人的Pima， Chippewa及Yakima部落的患病率高达5%。在芬兰，类风湿关节炎的患病率达2%。中国的患病率还没有确切的数字。目前对如此不同的发病率并无满意的解释。

        大多数类风湿关节炎都是进展性的。除了造成患者关节疼痛、肿胀、关节畸形、骨质疏松以外，还会出现心脏、肺和血液系统损害。以前，因为其治疗困难，病人痛苦，被广大患者称为“不死的癌症”。

        类风湿关节炎真的不能治愈吗？回答是否定的。纵观类风湿关节炎诊疗的发展不难看出，近20年来，该病的研究已经有了历史性的改变。诊疗理念已经由诊断疾病、缓解症状、减轻病人痛苦，发展到早期诊断、抑制病情发展、完全治愈疾病。

        实验室检查中，除传统的类风湿因子外，近年来又发现了多种对类风湿关节炎诊断乃至病因研究均有意义的自身抗体。抗环状胍氨酸多肽抗体是新发现的一种对类风湿关节炎有诊断意义的抗体。其特异性达到96%，敏感性76%。其特异性显著高于类风湿因子，可用于类风湿关节炎的早期诊断，有可能成为类风湿关节炎的标记性抗体。

        抗角蛋白抗体是以大鼠食管上皮为底物，用间接免疫荧光法检测到的一种抗体。抗角蛋白抗体对类风湿关节炎诊断的敏感性33%，特异性87%~95%。抗角蛋白抗体与类风湿关节炎的活动及严重程度有关，在类风湿关节炎早期甚至临床表现之前即可出现。对抗体阳性的“健康人”随诊，几乎均发展为典型类风湿关节炎。因此，它对类风湿关节炎早期诊断及预后判断很有意义。

        本病的治疗原则应包括四个方面：

         （1）早期治疗。尽早应用慢作用抗风湿药（SAARDs）或称改变病情抗风湿药（DMARDs），以控制类风湿关节炎病变的进展。

        （2）联合用药。联合应用几种慢作用抗风湿药可抑制免疫或炎症损伤的不同环节产生更好的治疗作用。

        （3）方案个体化。应根据患者的病情特点、对药物的反应及副作用等选择个体化治疗方案。

        （4）功能锻炼。在全身治疗的同时，应强调关节的功能活动。

        免疫及生物制剂的应用，给类风湿关节炎的治疗插上了新的翅膀。免疫及生物治疗包括： 1）针对细胞表面分子、及细胞因子等的靶分子免疫治疗，如 Enbrel，IL1受体拮抗剂等。 2）以去除血浆中异常免疫球蛋白及免疫细胞为主要目的的免疫净化疗法，如血浆置换、免疫吸附及去淋巴细胞治疗等。 3）以免疫重建为主的干细胞移植。这些方法针对性地干扰类风湿关节炎的发病及病变进展的主要环节，可能有较好的应用前景。

        近年来，随着慢作用抗风湿药的正确使用以及新疗法的不断出现，已使类风湿关节炎的预后明显改善。若能早期诊断、正规治疗，类风湿关节炎患者均可得到很好的控制，甚至完全治愈。

弱柳扶风

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舞月凝青

细心研读这许多文章，真是为类风患者答疑解惑。散木——无边海洋中的灯塔，为迷失的船舶找准了航行的方向。{:soso_e176:}{:soso_e163:}

散木

很高兴看到舞月说细心研读这些文章，我们只有自己了解了疾病，可能才不会焦虑，不会走太多的弯路。不过，舞月说的有些错哈，这里都是俺转帖的专家共识和见解，帮助我们指明方向的是他们！真的感谢有那么多优秀的人们在兢兢业业的工作，为类风湿的治疗，开创新局面。

散木

风湿科医生看循证医学

来自杨岫岩教授博客http://www.91sqs.com/120/viewspace-66536.html

《中华风湿病学杂志》2010年12月第14卷第12期

杨岫岩

        最近十年，循证医学的理念已经逐渐被我国风湿科医生认识和掌握。由于随机对照试验（RCT）和荟萃（meta）分析在外部证据中级别最高，许多学者误将RCT和meta分析等同于循证医学，盲目推崇RCT和meta分析的结果。一方面是被有偏倚的RCT和meta分析所误导，或者不恰当地演绎RCT和meta分析的结果；另一方面是轻率否定目前RCT和meta分析尚为涉及的领域和问题，动辄就质疑某些专家建议缺乏循证医学的证据，将暂时没有RCT证实的观点均视为谬误，也是不恰当的。其实循证医学的实施过程就是：“最佳证据+医生智慧+患者意愿=正确决策”。本文结合风湿免疫科疾病的特点，重点讨论如何抉择循证医学的外部证据。

        1．  认识研究证据的有效性

        作为治疗学A级证据的RCT，通常具有较高的内部有效性（internal validity）。内部有效性的含义在于研究的结果是否真实可靠。其高低主要取决于研究过程中研究组的分配、自变量与因变量的测量、研究对象的依从性、失访率、数据的分析等因素。只要有一个好的研究设计和研究团队，通常可以获得较高的内部有效性。

        外部有效性（external validity）的含义是，该临床研究的结果能否被演绎到临床诊治患同一类疾病的病人。由于RCT需要考虑到伦理和安全性等问题，通常设置了严格的入组标准和剔除标准，导致研究结果的外部有效性降低。在临床决策需要参考RCT的结论时，我们还需要了解RCT所研究的人群与我们要治疗的病人是否相同。因为即使相同的药物治疗相同的疾病，但人群不一样，也会得出完全不同的效果。

        最近阅读2篇有关硫酸氨基葡萄糖治疗膝骨关节炎（OA）的RCT，结果不一致。究其原因，可能与研究样本不一致有关。其中一篇研究的样本剔除了肥胖的OA患者，结果是治疗有效[1]；另1项研究没有剔除了肥胖患者，结果是总体治疗无效，但对中~重度的膝OA治疗有效[2]。肥胖是OA主要的致病因素，如果对于致病因素（如肥胖）持续存在的OA，使用有助于OA软骨代谢修复的温和药物治疗，可能基本无效。所以如果在上述前一项显示有效的研究中，试验组和对照组各加入一定数量的无效病例，虽然样本量增加了，但统计学运算结果P值会上升，很可能由“P＜0.05”变为“P＞0.05”。后一个RCT虽然总体样本分析显示无效，但剔除了轻型患者后，对中~重度的膝OA患者进行统计分析则显示治疗有效。这二个RCT提示，虽然疾病一样，药物一样，但在不同的病人群或亚组，可以产生完全不同的结果。所以当我们要将RCT的结论演绎到具体病人的临床决策时，需要确定研究样本与你的病人是否一致。这就是外部有效性的问题。

        2．  需要用评判的思维阅读RCT和meta分析

        临床研究中，系统性偏倚无处不在。笔者曾经在本刊讨论过“混杂与偏倚”的内容[3]。RCT的主要优势在于它可以有效地消除研究中的混杂偏倚。由于随机分组，不同干预组之间，除了干预因素外，其它因素基本相同。然而RCT只解决了的混杂偏倚的问题，其他系统性的偏倚同样难以避免。其中研究经费的来源常常导致RCT和meta分析发生系统性偏倚，其结论偏向于关联产品的程度高达4~5倍[4,5]。

        临床研究中，RCT通常只设1~2个对照组。如果一个药物与安慰剂比较有效（P＜0.05），只能说明该药有效，并不能说明该药治疗某病最佳。如果RCT结果显示，方案A优于B，并不等于A最优，还有C、D、E等方案可能更优，只是未参与比较。例如，一项狼疮肾炎维持治疗的RCT显示，环磷酰胺诱导治疗之后，吗替麦考酚酯或硫唑嘌呤的后续治疗优于传统每3个月1次的环磷酰胺冲击治疗。这个结论并不说明，吗替麦考酚酯或硫唑嘌呤是狼疮肾炎维持治疗的最佳选择，或许每周1次皮下注射甲氨蝶呤作为狼疮肾炎维持治疗更佳，只是未被纳入该项RCT中进行比较。因此，选用RCT证实有效的药物或治疗方案，并不等于是选用了最佳的证据，更不等于遵循了循证医学的原则。

        阅读RCT和meta分析，还需要注意研究目的和结局评价。例如最近英国医学杂志（BMJ）发表一篇关于氨基葡萄糖和软骨素治疗OA的meta分析[6]，结果显示氨基葡萄糖和软骨素对OA的疼痛和关节间隙的狭窄没有疗效，引起业内对这药产生疑问。实际上该研究的目的是为了确定这两个药是否应该纳入英国健康保险体系支付的范围。所以其结局变量是定位在缓解疼痛和关节间隙变化。氨基葡萄糖和软骨素不是止痛药，这项以缓解疼痛作为结局变量的研究，阴性的研究结果支持“不要纳入健康保险体系支付范围”的研究结论。该研究肯定了其长期使用的安全性，因此其作为治疗OA保健药的地位并没有被否定。

        循证医学很重视meta分析的结果，但是meta分析是一种二次分析，其结果有赖于原始资料的准确性。meta分析通常是从几十或几百篇文献中，筛选出几篇或十几篇纳入分析。筛选过程是否存在选择偏倚，被纳入分析的原始文献的有效性如何。当我们将meta分析的结果作为外部证据时，有必要了解作者在检索和筛选文献的过程是否存在偏倚，必要时需要自己阅读原始文献。

        3．  外部证据对疾病异质性的影响

        证据只反映总体规律或趋势，运用到个体患者身上有可能出现偏差。不同的学科，不同的疾病，对外部证据的引用程度差别很大。异质性小的疾病可以较大程度地按照外部证据和诊治指南确定治疗策略。例如肺癌，确定了病理类型、大小、部位、转移程度等，就可以参照诊治指南确定治疗方案。但是异质性高的疾病，就很难直接按照外部证据和诊治指南去实施治疗策略，只靠外部证据是远远不够的。

        风湿免疫科的疾病多是高度异质性的疾病。循证风湿病学的精髓就是在循证医学基础上的个体化治疗。SLE等抗核抗体（ANA）相关结缔组织病和系统性血管炎均是高度异质性的疾病。以SLE为例，其治疗学的RCT主要集中在IV型狼疮肾炎，其他类型的狼疮肾炎很少RCT，其他系统损害的SLE更难找到RCT的研究数据。SLE的高度异质性体现在，受累的组织脏器不同，病变性质各异，轻重急缓程度不一等等。一个RCT、一个meta分析、一个诊治指南往往无法满足治疗的需要。因此，SLE治疗学的循证只能寻找一个总体的规律和趋势，而不是寻找一个治疗方案。

        类风湿关节炎（RA）异质性比SLE低，但不同患者之间存在进展程度的区别，以及对治疗的敏感性和耐受程度差异很大。对于这类中等异质性的疾病，RCT和meta分析可以给我们提供比较具体的外部证据。过去治疗RA的RCT主要集中在某个药或某个联合治疗方案。近年考虑到了疾病对治疗的敏感性和耐受程度的不同，已经有多个更加贴近临床的RCT，允许在治疗中不断评价病情，调整和变更治疗方案，从而形成了目前RA最新的治疗策略，即“目标治疗”和“严密控制”。

        在风湿免疫科，痛风性关节炎属于异质性相对比较低的疾病。目前降尿酸的药物不多，主要是抑制尿酸生成的别嘌呤醇和促进尿酸排泄的苯溴马龙。几年前多个随访研究显示，血尿酸值控制在300umol/L（或360umol/L）以下，可以显著降低痛风性关节炎发作的概率。因此多个痛风诊治指南均把这个值作为慢性痛风性关节炎的治疗目标。目前我们对痛风治疗学的循证主要是关注有无其它有降尿酸作用的药物（如降血脂药），作为别嘌呤醇过敏者的备选药物，也要关注有无更安全或更强效的新型降尿酸药物。

        综上所述，循证医学需要重视外部证据，但不能盲目遵循证据。实施循证医学的五个步骤：提出问题、寻找证据、判断证据、运用证据、评价效果。敦促我们需要科学地判断证据的有效性，在运用证据的过程中，不断地评价效果，使自身的经验和临床技能获得提高。

参考文献
1.       Herrero-Beaumont G, Ivorra JAR, Trabado MC, et al. Glucosamine Sulfate in the Treatment of Knee Osteoarthritis Symptoms: A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Study Using Acetaminophen as a Side Comparator. Arthritis Rheum,2007,56:555–567

2.       Clegg DO, Reda DJ, Harris CL,et al. Glucosamine, Chondroitin Sulfate, and the Two in Combination for Painful Knee Osteoarthritis. N Engl J Med 2006;354:795-808

3.       杨岫岩. 如何识别和控制临床研究中的混杂与偏倚. 中华风湿病学杂志, 2000, 4:114-115

4.       Lexchin J, Bero LA, Djulbegovic B, et al. Pharmaceutical industry sponsorship and research outcome and quality: systematic review. BMJ, 2003, 326:1167-1176

5.       Yank V, Rennie D, Bero LA. Financial ties and concordance between results and conclusions in meta-analyses: retrospective cohort study. BMJ, 2007, 335:1202-1205

6.   Wandel S, Juni P, Tendal B, et al. Effects of glucosamine, chondroitin, or placebo in patients with osteoarthritis of hip or knee: network meta-analysis. BMJ, 2010;341:c4675（ONLINE FIRST）

散木

这篇文章学术性太强，俺是有太多的地方看不明白，然而，可以懂得的是，医学研究，不是什么人拍拍脑袋、动动笔杆就能够完成的。

俺也能看明白的是：

风湿免疫科的疾病多是高度异质性的疾病。循证风湿病学的精髓就是在循证医学基础上的个体化治疗。


        类风湿关节炎（RA）异质性比SLE低，但不同患者之间存在进展程度的区别，以及对治疗的敏感性和耐受程度差异很大。对于这类中等异质性的疾病，RCT和meta分析可以给我们提供比较具体的外部证据。过去治疗RA的RCT主要集中在某个药或某个联合治疗方案。近年考虑到了疾病对治疗的敏感性和耐受程度的不同，已经有多个更加贴近临床的RCT，允许在治疗中不断评价病情，调整和变更治疗方案，从而形成了目前RA最新的治疗策略，即“目标治疗”和“严密控制”。

dasunglow

好贴，学习了！