53-第53章 系统性红斑狼疮的临床
系统性红斑狼疮(systemic lupus erythe-matosus, SLE)是一种多因素包括遗传、性激素、环境、感染、药物、免疫反应等参与的特异性自身免疫病。患者主要表现有多种自身抗体参与，并通过免疫复合物等途径，造成多系统损害，几乎周身每一系统、每一器官都可能受累。感染、肾功能衰竭、中枢神经系统损伤是引起患者死亡的主要原因。SLE在世界各地的患病率并不完全清楚。已有的报告结果不完全一致，这一方面反映了不同地区(环境)、不同种族间的差异，另一方面也可能是由于调查方法不同而导致的结果差异。美国多年来流行病学调查发现SLE的平均年发病率为2.0一7.6/10万人/年，患病率约为14.6--- 50-8/10万人。国内1985年黄铭新等报告患病率为75/10万人，妇女则高达115/10万人。但值得注意的是，该项调查是在纺织系统工厂中进行的，代表性可能受到影响。
SLE的发病率和患病率受很多因素影响。年龄是一个重要因素，26%的患者在20岁以前发病，60%的患者在20-40岁发病，只有 14%的患者在40岁以后发病。性别的影响也很大，女性发病率明显高于男性，10岁左右的SLE发病率女男比为2:1，而30.39岁的女男比就变为8:1。此外，种族对SLE的疾病分布也有影响，SLE的患病率在不同人种中可能有所不同。美国黑人特别是女性，患病率高于白种人约3-4倍。据报告居住在美国夏威夷的中国、日本和菲律宾裔人群的患病率明显高于白种人;但一项来自旧金山的报告以及来自中国和日本的研究均不支持夏威夷的报告结果。故有关种族对 SLE的影响还需进一步研究。
目录:
第一节 全身临床表现
第二节 皮肤粘膜表现
第三节 骨骼肌肉系统表现
第四节 心血管系统表现
第五节 呼吸系统表现
第六节 肾脏表现
第七节 精神表现
第八节 神经系统表现
第九节 血液系统表现
第十节 消化系统表现
第十一节 眼、耳、鼻、喉表现
第十二节 SLE与妊娠
第十三节 男性SLE
第十四节 SLE与感染
第十五节 免疫学检查和自身杭体
第十六节 诊断和鉴别诊断
第十七节 活动性判断、损伤指数及预后
53-1-第一节 全身临床表现
SLE的全身表现缺乏特异性，包括发热、乏力、体重减轻等。在病程中约有80%的患者出现发热，其中多数为高热，体温可持续在39`C，也可为间歇性发热，少数患者出现低热。发热常为自限性，年龄越轻，发热的频率越高，程度也越重。糖皮质激素可迅速退热，但SLE患者容易合并感染，出现发热时应常规检查有无感染。当诊断不明确时，应慎用激素，以免加重原有的感染。有80%一100%的SLE患者病程早期出现乏力症状，可早于皮损、关节肿痛等症状，一般为中度乏力，有些患者诉说严重乏力。糖皮质激素治疗后乏力的程度减轻或消失。当病情稳定的患者又出现明显的乏力时，应考虑 SLE活动或并发肌病的可能。约有60%-70%的患者出现体重下降，通常伴有其他症状，病情恶化前体重可迅速下降。但当患者肾脏损害时，可能出现水钠储留，引起体重上升的假象。53-2-第二节 皮肤粘膜表现
皮肤表现是 SLE常见的症状。大约有55%-85%的患者出现皮肤损害，28%的SLE患者皮损早于其他系统损害，出现皮损至确诊SLE的最长间隔可达14年，也可以在系统损害同时或发病后出现。SLE常见的皮肤损害有:红斑、光过敏、脱发、雷诺现象、口腔溃疡、尊麻疹、皮肤血管炎等。一、颊部红斑
蝶形红斑是急性皮肤红斑狼疮(acute cuta-neous lupus erythematosus,ACLE)的典型表现，发生率为22%一68%，也可U作为疾病的首发症状。其特点为在面颊部出现蝶形的水肿性红斑，日光或紫外线照射可以诱发并加重皮损。皮疹最初发生在颊部，逐渐可扩展到鼻梁，一般不累及鼻唇沟，表现为融合成片的红斑，少数可以扩展至整个面部。皮疹有的边缘清楚，有的较模糊，可伴有表面糜烂、渗出、鳞屑和结痴，皮疹较重的患者可伴有眶周水肿和受累的皮肤水肿。皮疹一般在发病时出现，持续数小时或数天，亦可持续数月或更长时间，也可在其他临床症状出现前数月或数年发生，有时在SLE起病数年后，面颊部仍可出现红斑。皮肤损害必须与红斑、座疮、光过敏性湿疹、接触性皮炎、多形性光疹、皮肌炎以及糖皮质激素相关的皮疹等相鉴别。存在时间不长的皮损大多数可被治愈，不留瘫痕;陈旧皮损处可使皮肤萎缩变薄，患者长时间局部使用含氟激素治疗时更为明显。颊部红斑消长和SLE的病程往往平行，病情缓解时出现颊部红斑应考虑是否有复发的可能。
二、盘状红斑
SLE患者的盘状红斑发生率约为 14%一29%，黑人患者比白种人高。典型的盘状红斑起初表现为扁平或稍隆起的紫红色斑疹或丘疹，皮疹外周出现水肿和色素沉着，而病变中心则色素缺失，毛细血管扩张，萎缩性瘫痕形成，可以融合为较大的、形状不规则的斑块，边缘清晰，表面覆有少至中量的鳞屑。这些早期皮疹通常发展成散在的、边缘清晰的钱币状的红斑，其上粘附着突起的鳞片，可以遮挡住扩张的毛孔。毛孔受累是这种损害的突出特征，，剥去覆盖的鳞片可见毛囊内角化栓的突起。
盘状红斑多见于面部、头皮、耳、颈部和上肢的伸侧。面部的每个部分均可以受累。盘状红斑很少出现在手掌，这种情况一旦发生，则可能意味着病情的加重。皮疹的出现可以早于，也可以伴随或晚于SLE的诊断，日光或紫外线照射可诱发皮疹。一般患者在出现皮疹时可无感觉，部分患者可伴有不同程度的痰痒和烧灼感。盘状红斑需与多形性光疹、面部肉芽肿等鉴别。皮肤活检病理组织检查对诊断有很大的帮助。典型的盘状红斑病理组织学表现为角化过度，毛囊内角化栓塞，萎缩，固有层损害，基底膜增厚，炎症细胞浸润。盘状红斑病变愈合后往往遗留下瘫痕。
伴有盘状红斑的SLE患者病情较轻，肾损害者少见，预后较好。
三、亚急性皮肤型红斑狼疮
亚急性皮肤型红斑狼疮(subacute cutaneous lupus erythematosus, SCLE)是一种介于盘状红斑和急性红斑样皮损之间的皮肤病变，大约 10%的SLE患者伴有亚急性皮肤型红斑狼疮。三。
约50%的SLE患者出现急性皮肤狼疮(ACLE,蝶形颊部红斑)。约20%的SLE患者出现典型的盘状红斑狼疮(DLE)的皮损，但仅有10%的DLE患者发展成为SLE。亚急性皮肤型红斑狼疮 (SCLE)可发生在约10%的SLE患者，而约50%的SCLE患者病情逐渐发展，可达到4项以上美国风湿病学会制定的SLE诊断标准。大约 15%的SCLE患者将发展为慢性皮肤狼疮(CCLE)，同时另外15%的患者最终发展为ACLE。
亚急性皮肤型红斑狼疮的初始表现为红斑性斑疹或丘疹，并逐渐发展成角化过度的鳞屑性丘疹或环状斑块。亚急性皮肤型红斑狼疮伴有典型的光过敏，多见于日光照射部位，如上背部、肩部、上肢伸侧、颈部。很少累及面部，腰部以下也很少见。典型的亚急性皮肤型红斑狼疮治愈后不留瘫痕，但如皮损持续时间较长，并有持久的白瘫风样白斑和毛细血管扩张，则可能留有瘫痕。
四、脱发
在SLE患者中，脱发(alopecia)是普遍而有特征性的临床表现，不仅可发生于头发，也可发生于眉毛、睫毛及体毛。SLE患者脱发的发生率从24%到70%不等。
脱发一般分为三种类型:一是瘫痕型脱发，见于盘状红斑损害，另外两种分别为弥漫性脱发和“狼疮发”。其中最常见的是弥漫性脱发，毛发由生长转人静止期，这一过程可持续超过3个月，引起广泛脱发，故又称为静止性脱发，病情稳定后毛发又可重新长出。临床表现为梳理时头发大量脱落。“狼疮发”的病因与弥漫性脱发相似，表现为头发脆性增加，失去光泽、枯黄和易折断，剩余的头发长几毫米至3厘米，呈不规则排列，无法与其他部分头发梳理在一起，外观混乱，以前额、顶部的头发尤为明显。由于真皮内炎症反应较重且存在时间长，盘状红斑可导致损害部位萎缩性瘫痕形成，毛囊破坏，引起瘫痕型脱发，造成永久性斑片状脱发。头发脱落后，可以见到角化过度，毛孔扩张等盘状红斑的征象。
五、粘膜损害
7%-40%的SLE患者有口腔和鼻腔粘膜受累，粘膜损害在病情恶化时尤为突出。开始时在颊粘膜、上愕或牙眼出现出血点，继而发展成浅的疼痛性溃疡，直径约1一2厘米，底部不光滑，呈浅灰色，周围伴有红晕。有时溃疡部位疼痛显著，可使患者感到吞咽困难，甚至有些SLE患者最初的主诉就是反复发作的咽喉疼痛。
硬愕，特别是中线部位可以反复出现红斑、出血点和急性溃疡，尤其是疾病恶化时。牙娘处的上皮容易受到破坏，牙nL7红肿或红斑存在一段时间后，许多白线出现在红斑的背景上;随后大范围形成深的裂缝或溃疡。当上愕和牙眼的病变发生时，颊粘膜也经常受累。嘴唇亦可受累，表现为裂缝、出血和水肿。硬愕的中央后部是病变最常发生损害的地方。溃疡与SLE病情活动有关，但与血清学指标异常无关。
鼻中隔浅溃疡并不少见，有时是无症状的，但是患者如有咯血，则要仔细检查鼻粘膜，以明确出血部位。这些溃疡的持续存在并融合可导致鼻中隔穿孔。
肛周粘膜也可受损。阴道粘膜可以和口腔同时出现类似的溃疡，导致性交痛。
SLE的粘膜病变必须与疤疹性口炎、MTX所致的演疡、口腔念珠菌病、扁平苔癣和粘膜白斑病相区别。粘膜损害的病理改变有:角化细胞空泡形成、上皮下斑块状 PAS阳性物质沉积、固有层水肿、血管壁 PAS阳性物质增厚及炎症细胞浸润。免疫细胞化学检查时，显示DR抗原的表达与病变处激活的T辅助细胞和巨噬细胞有关。R2微球蛋白表达增加。以上这些表现是典型而非特异性的SLE病理表现。
六、光过敏
日光照射可导致 11% -58%的患者皮疹加重。国外报告，73%的 SLE患者有光过敏(photosensitivity)的病史。光过敏的发病率受人种和性别的影响，白人高于西班牙裔和亚洲人，女性高于男性。光过敏的病因仍存在争论，通常认为日光中紫外线，尤其是R型紫外线可导致光过敏。有研究表明，抗SSA/R。阳性的患者易出现光过敏。有人则认为紫外线激活ds-DNA的抗原性而导致光过敏。另有报道，将狼疮病人的血清经紫外线照射后注人几内亚豚鼠体内，可导致皮肤损害。皮肤内前列腺素E(PG E)的增加也被认为与光过敏有关。
日光照射可导致 SLE患者出现皮疹或使原有的皮疹加重，大多数患者再次经日光曝晒后皮疹可复发。皮疹大多为红色斑疹、丘疹或片状丘疹，伴有灼热、痰痒和刺痛，有时可出现多形红斑、固定性尊麻疹、盘状红斑和大疙性皮疹。皮疹通常分布在暴露部位，但也可向非暴露区蔓延。皮损的严重程度与光照射的强度及照射时间成正比。狼疮光过敏所致皮疹不易与光敏性皮炎区别，皮肤活检进行病理组织学检查对诊断有重要意义。光敏性皮炎伴有CD1+细胞(朗格汉斯细胞)浸润，这在SLE病人中较少见。同时狼疮带阴性也可用于鉴别。
光过敏无特异性，并非所有光过敏患者均患有SLE.避免日光照射是防止光过敏的有效方法。
七、色素改变
SLE患者可出现皮肤色素沉着(hyperpig-mentation)或色素脱失(hypopigmentation )，以前者更多见。色素变化常见于各种急性皮损炎症消退后。在皮损愈合后，色素变化可持续存在数月。弥漫性色素沉着常见于日光暴露部位和肢体伸侧，亦可出现广泛的色素增加，数年内皮肤逐渐变黑。局部色素沉着需要几年时间才能逐渐消退。有时，患者病情处于缓解期时，皮肤出现隐袭的色素改变。色素脱失的部位有时可能是判断以前皮损类型的惟一线索。抗疟药和皮质激素也可引起色素改变，应注意与疾病所致的改变相区别。
八、紫瘫
癖斑(ecchymosis)和出血点(petichia)的出现多与血小板减少有关。皮肤出血见于9%一21%的SLE患者。SLE患者外伤后容易出现癖斑，主要的原因是血小板减少。活动性皮肤血管炎也可以导致出血点。下肢陈旧性紫瘫需要与长期抗疟药治疗所致的色素改变相鉴别。SLE可以伴发血栓性血小板减少性紫瘫、免疫性血小板减少性紫厕、冷球蛋白血症以及其他蛋白异常血症，需要注意鉴别。
九、尊麻疹
大约10%的SLE患者可出现尊麻疹(ur-ticaria)和血管神经性水肿。伴有尊麻疹的SLE患者中，血循环内免疫复合物水平的升高可能与病情活动有关。
SLE通常影响中、小直径的动脉和微动脉，而毛细小动脉和毛细血管白细胞相关性脉管炎可以表现为尊麻疹。SLE合并低补体性尊麻疹样血管炎综合征的患者中，50%的患者可以检出Clq的IgG抗体。
十、大疙性皮肤损害
SLE患者中出现大疤性皮肤损害者比较少见，大约0.4%的患者会出现这种皮损，这种皮损比较容易辨认。损害可分为两大类，包括狼疮特异性损害和狼疮非特异性损害。这两类皮损在临床表现上有相似之处，均可为慢性复发性水疤大疙样皮疹，好发于暴露部位，如面部、颈部和上肢，亦可分布于全身。免疫病理和血清学检查对于鉴别诊断有重要意义。狼疮特异性损害又称为大疤性红斑狼疮(Bullous LE),1983年Camisa和Sharma提出了5条诊断标准:①依据美国风湿病学会制定的SLE诊断标准;②隆起小水fft或大疤，但位置不局限于日光暴露部位;③真皮浅层和中层的病理组织学改变符合疤疹样皮炎和白细胞破碎性血管炎;④直接免疫荧光法显示基底膜带IgG,馆M和IgA颗粒状线性沉积;⑤血中抗基底膜带抗体阴性。在后来的研究中，Gammon等发现大疤性红斑狼疮可以伴有抗基底膜带抗体，但只作用于基底膜带真皮侧，而不像大疤性类天疤疮，其抗体可以单独作用于基底膜带表皮侧或同时作用于两侧。这种抗基底膜带抗体目前认为作用于含竣基末端的A型前胶原。
狼疮非特异性损害包括大疤性类天疤疮、疤疹样皮炎、获得性大w-性表皮松解，红斑性天疤疮和迟发性皮肤型叶琳病。这些皮损的病理改变与该病单独发病的病理相同。这些损害是由SLE的免疫异常过程所引起，还是仅和SLE并存，目前仍有争论。
大疤性红斑狼疮可以反复出现，并有一定自愈倾向，皮损的复发可能与病情加重有关。皮损的病理组织学改变为结节状、隔状或叶状脂膜炎，以脂肪的透明性坏死伴有淋巴细胞浸润为特点。也可呈现盘状红斑、淋巴细胞性血管炎、表皮下乳头带透明样变和粘蛋白沉积。
十一、深部红斑狼疮
深部红斑狼疮(lupus erythematosus pro-fundus)，又称狼疮性脂膜炎(lupus panniculitis)可见于2%一3%的SLE患者，可在SLE其他系统症状出现前数年发生，可能与外伤和肌内注射有关。典型的深部红斑狼疮表现为多发的硬结性深部皮下结节或斑块，结节坚实，可移动，常有压痛，皮损中央多凹陷并伴有疤痕形成。结节大小不一，小如蚕豆，大者可为直径约10 cm的斑块，边缘清楚，其上方皮肤可正常，也可为红色，色素加深。有时结节上方皮肤可发生萎缩、角化过度、毛细血管扩张或出现典型盘状红斑皮损，皮肤溃疡则较少见。皮损多见于头部、颈部、上肢近端、胸部、臀部和大腿，分布不对称。结节可位于皮下、真皮中部和深部。皮损的病理组织学改变为结节状、隔状或叶状脂膜炎，以脂肪的透明性坏死伴有淋巴细胞浸润为特点。也可呈现盘状红斑、淋巴细胞性血管炎、表皮下乳头带透明样变和粘蛋白沉积。
深部红斑狼疮的皮下结节需要与Weber-Christian病、局限性硬皮病、线形硬皮病和嗜酸细胞性筋膜炎相鉴别，病理组织学检查有一定帮助。
十二、手和指甲的改变
在SLE患者中，手的主要病变包括甲周红斑、Gottron样皮损、甲廓毛细血管改变、指甲改变、雷诺现象、皮肤血管炎和手掌红斑，这些病变大多与血管病变有关。
甲周红斑和水肿是一种特征性的变化，其发生率为10%-50%，是由于指甲基底部弯曲的血管扩张所致，它是SLE急性皮肤损害的一种。初起为甲周红色斑丘疹，当病情加重时局部可出现溃疡。红色斑疹可以扩散到手掌面，多位于指尖和大小鱼际，类似“肝掌”的表现。由于局部缺血，特别是在指尖处，皮损有时呈青紫色，这可能是梗死形成的征兆。
当丘疹样皮损位于手指背侧时，常伴有鳞屑和红斑，多位于指关节之间，而皮肌炎的Gottron征则出现于指关节上。
甲廓毛细血管扩张在 SLE患者中远较正常人多见。大部分 SLE患者存在异常的毛细血管环，其形态扭曲，伴有结构破坏和管球形成，容易导致出血。
大约25%的SLE患者可有指甲损害，其中大部分出现指甲分离现象。指甲损害的患者伴有病情活动和雷诺现象者远较无指甲损害的患者多。SLE患者的其他指甲改变还包括凹陷、隆起、白甲病、甲下线形出血、毛细血管扩张、近端甲廓萎缩、甲廓红斑、无甲和弥漫性红色甲弧影。
十三、皮肤血管炎、溃疡和坏疽
伴有活动性血管炎的SLE患者可以出现坏死性溃疡、手指和末梢坏疽以及皮肤梗死。这些患者一般伴有高滴度的ANA和抗 dsDNA, IgG水平升高及补体水平降低。直接免疫荧光检查显示受累组织周围血管壁的纤维组织中有 IgG、补体和纤维蛋白原存在。3%一5%的患者可出现下肢血管炎性溃疡，18%一70%的患者出现皮肤血管炎，大约有 1%的患者会发生末梢坏疽。溃疡和坏疽可由活动性血管炎或抗磷脂综合征所引起，也可以是两者共同作用的结果。狼疮抗凝物很少和皮肤坏死同时出现。皮肤坏死、抗磷脂抗体、网状青斑和中枢神经系统表现同时出现时被称为“Sneddon综合征”。SLE引起的皮肤溃疡需要与退行性动脉疾病、静脉淤滞、冷球蛋白血症、高粘滞综合征、胆固醇栓子和其他高凝状态所致的溃疡相鉴别。
十四、雷诺现象
雷诺现象(Raynaud' s phenomena)是SLE经常出现的临床表现。与脱发相似，由于研究者的标准不一致，各家报告的雷诺现象发生率从10%-45%不等。只有约2%的患者以雷诺现象为SLE的首发症状。
典型的雷诺现象包括3个时期:首先，小至中等大小动脉痉挛引起甲床、手指、脚趾苍白，并伴有疼痛。接着，血管痉挛使局部组织缺血，上述部位皮肤变为紫色。最后，如果缺血持续，局部二氧化碳积蓄增多，到一定程度时，引起血管扩张，则原来发组皮肤变为红色并伴疼痛。寒冷、吸烟和情绪变化等因素常可诱发雷诺现象。发作时间自数分钟至数小时不等。血管痉挛一般不会造成永久损伤，但如果持续时间过长，可引起患者皮肤坏死，甚至可发生肢体坏疽。曾有病例报告发生“肾脏雷诺现象”和“舌的雷诺现象”。胆固醇栓子、冷球蛋白血症、狼疮抗凝物引起的手指坏死和交感神经营养不良可产生类似雷诺现象的表现。
十五、其他皮肤改变
1.萎缩和瘫痕
SLE患者可出现皮肤萎缩和瘫痕，其主要原因可能与病人长时间的持续皮损和长期使用激素类药物有关。如果皮损持续数月，可造成永久性损伤，因此尽快使用有效的治疗对皮损愈合十分重要。表皮变薄和皮下水肿引起的拉伸可能引起假性皮肤萎缩。
2.上皮瘤( epitheliomas)和皮肤纤维瘤(dermatofibromas )
曾有报道狼疮皮损的上皮瘤样改变。皮肤纤维瘤(皮肤组织细胞瘤)表现为坚韧的红褐色皮肤结节，有特殊的组织学表现，其产生可能与激素治疗有关。
3.网状青斑(livedo reticularis )
网状青斑产生的原因是真皮小动脉升支痉挛使皮肤浅层水平静脉血管丛的血流增多，造成皮肤表面特征性网状紫红色斑点，压之可以褪色。寒冷、结缔组织病、冷凝集素和冷球蛋白血症可以产生网状青斑。在SLE中，多分布于上肢、大腿及关节周围的皮肤，尤其是膝、躁和肘关节处。网状青斑通常是无痛的，一般无皮肤血管炎的症状。网状青斑与抗磷脂抗体有关，在出现网状青斑的SLE患者中，抗磷脂抗体的阳性率可达81%。
4.红斑性肢痛病(erythromelalgia )
红斑性肢痛病主要表现为四肢的烧灼痛，伴有皮肤发红和局部皮肤温度升高。周围皮肤温度升高可诱发症状，降低皮肤温度则可缓解症状。出现此症状的SLE患者血小板计数通常是正常的。
5.冻疮样狼疮皮损(chilblain lupus)
冻疮样狼疮出现在约10%的SLE患者，是寒冷所致血管性损害进而导致继发的皮肤损害。皮损为青红色或紫红色结节或丘疹，伴有轻度压痛，边缘不清楚，表面光滑发亮，可伴有毛细血管扩张，愈合后形成萎缩性瘫痕。皮损多分布于手指、脚趾、足跟、小腿，也可出现在肘、膝关节部位。病理改变为血管炎，必须与胆固醇栓子相鉴别。抗磷脂综合征也可出现冻疮样狼疮皮损。
十六、与SLE无关的皮肤表现
SLE患者可出现与 SLE不相关的皮疹。脂溢性皮炎最常见。有些皮疹和狼疮的治疗有关，如痊疮、药疹、继发于含氟激素过量的颊部毛细血管扩张。还有的皮疹和SLE共存，包括癣、棘皮病、玫瑰糠疹、多形性红斑、继发于含氟激素滥用的玫瑰样皮损、恶性萎缩性丘疹病、结节红斑、Stevens-Johnson综合征、脂质营养不良和持久隆起性红斑。SLE中还可见苔醉样斑块覆盖，掩饰SLE本身疾病。
53-3-第三节 骨骼肌肉系统表现
在SLE中关节、肌肉及其辅助支持结构是最常见的受累部位，骨骼肌肉症状也是SLE患者最常见的主诉，50%的患者以关节疼痛为首发症状。一、关节病变
SLE主要的关节表现包括僵硬、疼痛和炎症。46% -73%的患者可以出现晨僵。约80%的SLE患者发生非致畸性关节炎或关节痛，这种类型的关节炎通常持续时间较短，可反复发作，疼痛为游走性，伴有压痛和关节肿胀;有20%的患者发生致畸性关节炎。关节侵蚀，无血管性坏死，肌键挛缩也可以出现。
1.受累部位
几乎所有大小关节均可受累，其中以近端指间关节、腕关节和膝关节最常受累，其次为躁关节、肘关节和肩关节，再次为gh趾关节和髓关节。大部分患者最终会出现近端指间关节和掌指关节受累。通常受累的关节为对称性，但也有25%的患者为非对称性。SLE关节症状的特点是关节疼痛明显，但在较长时期内没有阳性体征。
大约20%-30%的SLE患者手部会出现类风湿样的畸形，包括近端指间关节肿胀、尺侧偏斜、关节半脱位、拇指和食指过伸、天鹅颈畸形等，导致这些变化的原因主要是关节周围软组织支持作用的削弱。这些变化通常在数年内隐袭起病。最初的损害表现为滑膜组织的炎症反应，伴有极轻微的软骨和骨破坏，关节侵蚀较少出现。约10%的SLE患者手部出现Jaccoud关节病，其特点为可复的非致畸性关节半脱位，可以维持正常关节肌肉功能。手部的X线表现可见软组织肿胀、关节周围或弥漫性骨质疏松、掌指关节尺侧偏斜、关节半脱位等征象，但关节软骨和骨破坏较少见。
在SLE中，膝关节可出现Jaccoud关节病、Baker囊肿及软骨钙质沉积症。当抗心磷脂抗体阳性的患者出现下肢深静脉血栓时，较难与Baker囊肿鉴别。
拇外翻、踢趾关节半脱位、褪状趾及不伴侵蚀和囊性变的足前段变宽是SLE足部常见表现。这些损害类似手的Jaccoud关节病，可导致疼痛性拇囊炎和脱肤形成。
SLE患者可出现寰枢椎半脱位，但一般不出现临床症状。这种半脱位和病程时间长、Jaccoud关节病及慢性肾衰有关。
急性活动期的SLE患者影像学上可出现骸骼关节炎的表现，以男性多见，但绝大部分患者没有骸骼关节炎的临床症状，HLA-B27亦为阴性。
约50%的SLE患者在病程中会出现颖领关节受累的症状，这些表现有关节咔嚓响声、劈啪声、咬胎疲劳或僵硬、面部疼痛及压痛、下领运动痛、活动受限或脱位等。约30%的患者X线异常，包括骸突变平、骨赘形成等表现，约10%出现关节侵蚀。颖领关节受累的SLE患者易合并肾脏病变。虽然颖领关节受累可出现较多症状，但一般下领张开不受限，除非SLE合并硬皮病。
2.滑膜组织病理学
SLE滑膜病变表现为滑膜增生，轻到中度的炎症、水肿、充血，滑膜表面纤维素沉积、纤维样坏死、新生血管形成，可见苏木素小体和单核细胞浸润。虽然炎症程度较轻，较少出现软骨和骨破坏，但 SLE这些病理表现与RA没有本质差别。Jaccoud关节病的滑膜炎症较重，伴有血管璐形成，但这些血管翁与 RA相比，侵袭性较小。
3.临床表现
(1)皮下结节:5%-12%的SLE患者出现皮下结节，大多分布于手的小关节，声带亦可受累，而导致声音嘶哑，但直径2cm的结节经常出现在手和腕的伸肌肌键处。这些结节存在时间较短，伴有明显的压痛，与类风湿样关节炎、类风湿因子阳性有关，没有这些表现的SLE患者很少出现皮下结节。
皮下结节组织学为肉芽肿表现，需要与深部红斑狼疮、结节性红斑、良性间叶瘤鉴别。对于儿童，还特别要与环形肉芽肿相鉴别。其病理表现类似于类风湿结节的表现，可见胶原变性导致的结构破坏引起的血管损伤，同时伴有血管壁类纤维蛋白沉积和淋巴细胞浸润。
(2)肌健炎、肌腔断裂和腕管综合征:腕管综合征可发生于约10%的SLE患者，滑膜炎可以引起腕管综合征，这可用于鉴别特发性SLE和药物性狼疮。肌膛断裂并不多见，在SLE中肌健断裂有以下特点:①几乎全部发生于负重的部位，特别是膝部肌腔(约65%，大部分是骸下部位)，以及躁部(约27%，跟健);②创伤、男性、长时间口服激素治疗、关节内注射、Jaccoud畸形及病程长等因素增加肌键断裂的可能;③肌键断裂多发生于临床缓解期。患者常在肌脖断裂后出现跌倒、疼痛和活动困难。
MRI有助于对肌键病变作出明确的诊断。肌键活检显示肌键变性，单核细胞浸润，新生血管形成和空泡性肌病。有研究表明，SLE患者甲状旁腺功能亢进、经基磷灰石及尿酸盐结晶在膝健处沉积与韧带松弛有一定的关系。
(3)滑膜囊肿:较大的滑膜囊肿并不多见，但经数年局部炎症后，SLE患者在近端指关节背侧可见直径数毫米质软的滑膜囊肿。这些囊肿应与类风湿结节相鉴别。
(4)软组织钙化:软组织钙化在硬皮病、皮肌炎和重叠综合征等中较常见，但在SLE中很少见。在大部分病例中，软组织钙化仅见于影像学检查，而无临床症状。钙质沉积多发生于皮下、关节周围、血管壁和肌肉。皮下及深部组织可出现线状、片层状或结节样钙化，尤以下肢明显。皮下组织钙化可伴有邻近皮肤炎症、溃疡和坏死。关节周围软组织钙化可单发或多发，可伴有或不伴邻近关节病变。动脉壁也可发生钙化，形成 X线上的线状或管状致密影。软组织钙化很少能自行消失。
(5)关节积液:SLE患者较少合并关节积液，合并时积液量通常较少，其外观清亮或略成云雾状混浊，粘度较大可见粘蛋白凝块。滑液内白细胞计数多数少于2x1护几，以淋巴细胞为主，中性粒细胞少于50 ，但也有个别病例超过10 x 109/L。当滑液WBC > 10 x 109/L时需考虑有无SLE合并感染，应与化脓性关节炎相鉴别。约 50%的滑液内可见狼疮细胞。滑液内糖水平正常，蛋白水平正常或升高，约50%的滑液内补体水平降低，约20%可检测到低滴度的ANA，但其水平并不代表血中的ANA水平。若从滑液中检出抗 ds-DNA抗体和抗Sm抗体，则强烈支持SLE诊断。药物性狼疮的关节积液性质与特发性 SLE类似，鉴别十分困难。
(6)其他关节病变
1)晶体沉积性关节病变:SLE合并痛风者极少见。有人报道SLE患者偶有伴发痛风，这些患者多属老年，病情处于静止期，常并发肾脏疾病和正在进行利尿剂治疗。对于这些患者，糖皮质激素治疗并不能预防痛风发作。另外，SLE患者还可合并二氢焦磷酸钙和经基磷灰石沉积所致的急性关节炎。
2)化脓性关节炎:长期接受糖皮质激素治疗的SLE患者容易并发细菌、真菌和病毒感染。一些既往有狼疮性关节滑膜炎、骨坏死及关节内注射药物史的患者也易发生化脓性关节炎。X线片上可见关节积液，关节软骨及骨组织破坏。抽取关节积液进行培养可用于鉴定致病菌。
3)吸收性关节病变:SLE患者很少发生吸收性关节病变。个别患者临床上可表现为手指远端骨吸收以致出现短指综合征。这些患者常伴有雷诺现象。病理学上常可见到关节结构内有脂肪和纤维组织，而无炎症反应的表现。
二、肌肉病变
广泛的肌痛和肌肉压痛可见于 40%一80%的SLE患者，症状主要累及近端肌肉，以三角肌和股四头肌为主，通常在疾病加重时明显。约5%一11%的SLE患者合并肌炎，临床表现与多发性肌炎相似，主要症状为弥漫性肌痛、肌压痛、肌无力，以近端肌受累明显;若合并皮肤表现，症状可与皮肌炎相似。实验室检查可见血清肌酸激酶(creatine kinase,CK)和醛缩酶( aldolase)水平升高，肌红蛋白水平也有上升。肌电图表现典型的肌原性损害，部分没有肌肉症状的患者也可出现肌电图的异常。肌活检病理学检查可见间质炎症反应，肌纤维空泡样变，纤维坏死、退行性变。免疫组化染色可见免疫球蛋白和补体沉积。但亦有患者肌活检无明显异常。
相当一部分SLE患者在使用糖皮质激素或抗疟药物治疗时可出现药物相关性肌炎，以糖皮质激素尤为多见，较SLE本身合并的炎症性肌炎更常见。糖皮质激素所致肌炎可发生于治疗的任何阶段。临床起病隐匿，但也可急性起病。肌病的发生与激素的总量无关;病变从近端肌肉逐渐累及远端肌肉，最终全身肌肉受累，表现为肌痛和肌无力。肌电图示肌原性损害，肌活检可见肌纤维肿胀，有空泡出现。药物性肌炎无血清肌酶谱的升高，必须有药物服用史，病理显示肌纤维变性程度和可逆性对鉴别也有一定帮助。但因以上检查特异性不高，临床诊断具有一定困难。若患者同时达到SLE和DM/PM 的诊断标准，则应诊断为 SLE和DM/PM的重叠综合征。
三、骨病变
1.无血管性骨坏死
无血管性骨坏死 (avascular necrosis of bone)又称无菌性骨坏死(aseptic necrosis ofbone)或缺血性骨坏死(ischemic necrosis ofbone)是 SLE患者的常见并发症之一，也是SLE患者致残，严重影响生活质量的重要因素。发病率约5%一10%，但有许多无症状的患者未被统计在内。据估计，无症状但放射学阳性的骨坏死在SLE患者中发病率高达25%.骨坏死是由于骨的血供中断，继之邻近的骨组织充血，引起骨的矿物质丢失，骨小梁变细，当受压力影响时，出现骨萎缩。造成骨供血障碍的原因可能与SLE的血管病变及糖皮质激素治疗有关。SLE可引起微血管痉挛和血管炎，局部炎症细胞的浸润也可产生白细胞栓子，导致微循环障碍;糖皮质激素也是骨坏死的一个重要原因，激素可干扰机体对微环境的正常修复功能，加重微循环病变，同时激素造成脂肪代谢异常，产生微小脂肪栓子，引起骨髓静脉回流障碍，髓内压力升高。发生骨坏死的危险因素包括接受糖皮质激素治疗的时程和剂量、雷诺现象以及抗磷脂综合征等。
无血管性骨坏死可发生于多个部位，尤其以股骨头最为多见，其他部位如胧骨头、股骨跺、胫骨平台、舟状骨、距骨、月状骨也可累及。最主要的临床表现为受累关节疼痛。疼痛常为隐匿性，呈进行性加剧，可伴有关节僵硬，活动范围受限。对于任何 SLE患者，在没有疾病活动证据的情况下，出现一个或多个关节持续性疼痛，均应考虑无血管性骨坏死的可能，尤其是患者在接受糖皮质激素后。根据X线表现，无血管性骨坏死被分成 5个阶段。0级:仅有局部血液动力学改变，临床无症状，x线正常。T级:轻微的疼痛和活动受限，X线表现可为正常或有骨小梁结构的微小变化，MRI可出现阳性结果。n级:在负重时出现酸痛，关节活动度降低，轻度跋行，X线上可见弥漫性骨质疏松、硬化和囊性变。m级:患者活动受限和疼痛明显加重，X线可见软骨下骨萎陷(新月征)，但关节间隙尚正常。N级:骨关节炎终末期的表现，关节腔狭窄、关节面变平坦、骨硬化、骨赘形成等。根据临床表现和影像学检查无血管性骨坏死诊断并不困难。MRI对诊断有很大帮助，尤其对于早期病变，其敏感性可达80%一85%，特异性达90%一95 % o MRI表现可见活骨和死骨交界面出现典型的双线征。CT的敏感性和特异性均不如MRI ;骨髓内静脉造影常提示静脉回流障碍，引起髓内压升高。早期病变(0,1,II期)的患者应定期随诊，减轻负重，可用NSAIDs类药物控制疼痛，髓内减压术降低骨髓内压力。晚期病变(III ,N期)通常需要外科治疗，行关节置换术。
2.骨质疏松
长期服用糖皮质激素的SLE患者，尤其是使用较大剂量时，可出现骨质疏松。扁骨最易受累，长骨受累者较少。在发生骨折前常无临床症状。
53-4-第四节 心血管系统表现
心血管系统是 SLE常累及的重要脏器之一。大多数患者在病程早期可无临床症状。冠状动脉病变可危及生命，是SLE患者死亡的重要原因。一、心脏病变
心脏病变是SLE最重要的临床表现之一，具有较高的发病率和死亡率。根据不同的研究，心脏受累的发病率约为52%一89%，临床诊断心脏受累者远较尸检为少。SLE可累及心脏各个部分，包括心包、心肌、心内膜及冠状动脉。患者一般临床表现轻微，少数临床表现严重，可危及生命。在SLE病情活动期常可同时出现心脏受累，随着SLE病程的延长，心脏受累的发病率也较前提高。严重的心脏病变影响患者的预后。
(一)心包病变
在SLE的心脏病变中，以心包炎最为常见。Doherty等人总结不同研究的1194例SLE患者，心包炎发生率为25.6 % ; 254例尸检发现心包受累为62.1%。国内蒋明等分析100例SLE患者，发现27例有心包积液，其中9例发生于病程 1年之内，8例出现于起病后的4年左右。心包炎多发生在 SLE病情活动期，约2%-3%的患者以心包炎为SLE的首发临床表现。心包炎可单独出现，也可能是全身浆膜炎的一部分。狼疮性心包炎的临床表现主要为胸骨后或心前区疼痛，疼痛在体位改变及呼吸、咳嗽、吞咽时加剧，坐位或前倾体位时减轻，有时放射到左肩、背部、颈部或上腹部;患者常伴有发热和心动过速;仅有少数患者可闻及心包摩擦音。多数患者的心包积液量较少，少数患者为中量或大量，积液量大时，患者可出现呼吸困难及相应的体征。临床症状在几年内可反复出现。
急性期时心电图检查可见ST段抬高，若有心肌受累，可同时伴有T波改变。胸片显示心脏扩大。超声心动图是诊断心包积液既较敏感又无创伤的良好方法。尤其是心包积液量较少时，超声心动图上即能显示出来。此外，此检查方法还可以显示心包增厚的征象。SLE患者的心包增厚常为局限性，纤维增厚较轻，因此，依靠超声心动图检查SLE的心包增厚尚不够敏感。
SLE的心包积液通常为炎性渗出液，淡黄色或有轻度血染，pH值极低，这与其他原因引起的心包积液有所不同。积液中白细胞明显升高，平均为30 X 109/L，以中性粒细胞为主。在心包积液中可检出免疫复合物，积液中补体水平降低，ANA可以阳性，有时可发现狼疮细胞。
SLE心包炎的组织病理特点为局灶或弥漫性纤维蛋白性心包炎，伴或不伴渗出，光镜下可见苏木素小体。心包小血管周围可见淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞浸润，免疫荧光提示IgG和补体在血管周围沉积。心包炎的病理改夺与糖皮质激素有关，在应用激素治疗前，以纤维蛋白性心包炎为主，广泛使用激素治疗后，纤维性心包炎的比例明显增加。心包炎的发病机制尚不清楚，目前认为可能与免疫复合物沉积，补体系统激活有关。
有心包炎的SLE患者常同时合并其他脏器损害，其中以肾损害、血细胞减少、中枢神经系统损害较为多见。因心包积液而致心包填塞的发生率很低，仅约0.8%，文献曾有报道以心包填塞为SLE的首发症状，使用肝素抗凝的患者可能出现心包出血导致心包填塞。一些心包炎的患者可并发心律失常，其中以心房扑动和心房颤动较为常见。个别SLE患者可出现缩窄性心包炎，目前所有的病例均为男性，发生于糖皮质激素治疗期间，组织病理学可见心包透明纤维样增厚，血管周围单核细胞浸润。
有相当数量的患者可能无临床症状，仅有心电图或超声心动图的异常，提示无症状心包炎。当心包炎为SLE的首发症状时，应与特发性心包炎鉴别。后者以男性为主，多见呼吸道前驱感染;前者则以女性为主，胸痛等临床症状易复发。急性心包炎的女性患者，应常规考虑有无SLE的可能。
绝大部分并发心包炎的患者预后较好，但当合并化脓性心包炎时，则预后极差。
(二)心肌炎
广泛使用糖皮质激素治疗SLE以来，心肌炎的发生率呈下降趋势。国外60年代以前，尸检发现SLE患者合并心肌炎者占50%以上，而近年来的研究，这一比例低于20%，临床上诊断合并有心肌炎的SLE患者仅有10%左右，曾有文献报道因心肌炎引起的充血性心力衰竭为SLE的首发表现。SLE心肌炎的临床表现与病毒性心肌炎相似，早期表现主要为用发热无法解释的心动过速，继而出现呼吸困难、紫组、室性心律失常、充血性心力衰竭。临床诊断心肌炎较为困难，主要根据症状、新出现的心脏杂音、奔马律以及心电图异常。超声心动图示全心运动功能减退强烈支持心肌炎的诊断。诊断心肌炎应除外其他可引起相似症状的疾病，如贫血、肾脏病变继发的高血压等。
SLE心肌炎的发病机制尚不清楚:有人认为与免疫复合物在心肌小血管壁沉积，引起血管炎有关;也有人认为心肌炎是SLE全身性肌炎的一部分，但是 SLE心肌炎的患者通常无CPK水平的升高。心肌组织病理学检查可见间质水肿，局灶性浆细胞和淋巴细胞浸润，灶性心肌纤维化及苏木素小体，很少见弥漫性间质炎症;免疫荧光显示IgG和C3在心肌血管周围沉积。
(三)心功能不全
SLE患者出现心功能不全相当多见，但多是亚临床表现，超声心动图有助于发现无明显临床症状的心功能改变，国外不同研究表明，4%-71%的患者可出现不同程度的左室功能障碍，约5%一10%的患者表现为充血性心力衰竭。国内蒋明、朱文玲等人报道100例SLE合并有心脏损害的患者中，45例的超声心动图检查显示心肌有异常改变，而心电图上只有 18例显示不正常，X线心脏相中只有8例有异常征象。引起心功能不全的病因包括SLE心肌炎、高血压、瓣膜病变、冠状动脉性心脏病及贫血等因素。
心功能不全多出现在SLE活动期，患者多处于心功能代偿期而无临床表现，少数失代偿的患者可出现呼吸困难、紫纷、心动过速、组织灌注不足和水钠储留储流等充血性心力衰竭的症状。出现临床症状，诊断并不困难，但应注意是否有心脏外的原因引起类似症状。亚临床病例的诊断主要依靠超声心动图，包括反映心肌收缩功能的短轴缩短率减低，反映左心泵功能的左室射血分数降低，反映左室舒张早期充盈功能及心肌顺应性的二尖瓣前叶EF斜率降低，以及心脏各房室大小是否异常。
(四)Libman-Sacks心内膜炎和瓣膜病变
1924年，Libman-Sack。报道了4例特异的非细菌性疵状心内膜炎，并将其命名为Lib-man-Sacks心内膜炎(Libman-Sacks endocardi-tis)。本病是SLE典型的心脏损害，其主要特点是受累心内膜上多发性疵状赘生物，直径 1-4mmo虎状赘生物为黄褐色或粉红色的颗粒状致密团块，单个或聚集呈桑根状分布于心内膜。病变多位于瓣膜边缘，瓣膜双侧均可受累，瓣膜基部也可见，键索、乳头肌、心房和心室壁较少见。各个瓣膜均可有赘生物出现，以二尖瓣最为多见。Libman-Sacks心内膜炎的赘生物比较细小，很少引起瓣膜畸形。组织病理学可见庆状赘生物分为3条带，外带由纤维蛋白、碎裂细胞核、苏木素小体构成;中间带由浸润的毛细血管和成纤维细胞构成;内带由新生血管构成。免疫荧光可见免疫球蛋白及补体在内带血管壁沉积，有人认为，这可能是本病的发病原因。
绝大多数 Libman-Sacks心内膜炎患者无临床症状，当瓣膜受累严重时，可出现相应的瓣膜病变症状。确诊 Libman-Sacks心内膜炎必须依靠术中活检或尸检，临床诊断十分困难，超声心动图有助于诊断和病情监测，经食道超声检查敏感度更高，单独听诊心脏杂音不能诊断或排除Libman-Sacks心内膜炎。糖皮质激素与发病率有关，国外报道在大量使用糖皮质激素治疗前，平均有59%的SLE患者尸检发现Libman-Sacks心内膜炎，而应用激素后，这一比例为35%。
约有30%-40%的SLE患者可出现瓣膜损害，但多数患者并无临床症状。最常见的损害为瓣膜增厚，可为弥漫性或疵状增厚。心脏的各个瓣膜均可受累，以二尖瓣受累最多见，其次是主动脉瓣，肺动脉瓣和三尖瓣受累罕见。有研究表明，抗磷脂抗体阳性患者发生瓣膜损害的比例高于阴性患者，说明瓣膜病变和抗磷脂抗体可能有关。当发现瓣膜有赘生物时，应常规行血培养检查，鉴别细菌性心内膜炎。
(五)心律失常
SLE患者合并有血管炎，当供应心脏传导系统的血管受累时，可引起传导系统功能障碍，出现各种心律失常。此外，心包、心肌和心内膜的炎症和缺血性心脏病也可累及心脏传导系统引起心律失常。约有10%的SLE患者出现各种类型的心律失常，但较重的房室传导阻滞并不多见。在组织学上，可见窦房结和房室结变性、纤维化，也可见炎性淋巴细胞浸润。 心
电图检查可以确诊各型心律失常。工度房室传导阻滞多是暂时性的，可自行消失;11度房室传导阻滞较少见。
(六)冠状动脉病变
冠状动脉病变包括冠状动脉血管炎和冠状动脉硬化，长期的冠状动脉血管炎可以导致冠状动脉硬化。约有 10%的SLE患者可出现心绞痛或心肌梗死的临床表现，而尸检表明约有50%的SLE患者存在冠状动脉病变。冠状动脉病变与病程有关，近年来随着SLE患者的平均存活时间延长，其发生率有所上升，虽然引起心肌梗死的病例并不多见，但已成为SLE患者死亡尤其是病程5年以上患者死亡的重要原因之一。SLE并发的冠状动脉病变多见于年轻患者，有的甚至见于儿童和青少年。患者可有心前区疼痛和典型的心绞痛症状，也可无症状，一些患者即使在发生心肌梗死时也无症状。冠状动脉造影是诊断冠状动脉病变的金标准，可用来鉴别冠状动脉血管炎和冠状动脉硬化。运动心电图对诊断有帮助，但敏感度和特异性均较低。单光子发射计算机断层扫描(single pho-ton emission computerized tomography, SPECT)也可用于检查心肌灌注，有研究表明约70%的患者出现心肌低灌注情况。
引起冠状动脉病变的原因可能有以下几个方面。①免疫损伤导致的血管炎:有研究表明，免疫复合物在冠状动脉终末支沉积，造成血管炎、管腔狭窄，导致组织缺血。②抗磷脂抗体:抗磷脂抗体可以通过形成微血栓和直接损伤血管引起冠状动脉病变，国外有人报道，抗磷脂抗体阳性的SLE患者更易发生冠状动脉病变。③糖皮质激素:国外有学者报道SLE患者发生冠状动脉病变者多同时服用糖皮质激素类药物。不过也有人认为与糖皮质激素无关。国内蒋明、朱文玲、郭丽娜等分析100例SLE患者的临床和尸检材料发现，虽然国内SLE患者糖皮质激素用量和时间与国外相似，但无一例有冠状动脉病变和心肌缺血表现，这与国外不同。④其他冠心病的危险因素:高血压、高血脂、糖尿病、肥胖、吸烟等因素均可增加SLE患者患病的危险，而SLE本身也可导致高血压和高血脂。
(七)高血压
约有50 % SLE患者可伴有高血压，近年来高血压的患病率呈上升趋势。引起高血压最常见的原因是SLE肾脏病变，而高血压又可加重肾脏病变，二者形成恶性循环。自从糖皮质激素用于治疗SLE后，高血压的发病率较前增加了5倍，提示糖皮质激素也是引起高血压的原因之一。血管紧张素转化酶抑制剂类药物对于SLE患者高血压的长期预后有相当的益处，因为这类药物可以同时保护肾脏功能。
二、血管病变
血管病变包括血管炎和非炎性血管病变。血管炎是SLE的基本病变之一，据统计有50%的SLE患者出现血管炎的表现。血管炎是内皮细胞、炎性细胞、免疫复合物之间一系列复杂的相互作用引起的血管壁坏死性炎症。非炎性血管病变则包括内皮细胞损伤导致的小血管壁增厚、各种因素引起的白细胞聚集、血小板形成血栓造成小血管梗塞等。血管病变多累及小血管，而中等大小和大血管受累较少见。临床上血管病变表现与受累血管的大小有关。
SLE血管病变的临床表现多样，血管病变可发生于病程的任何阶段，各组织器官均可受累，其中以皮肤血管病变最为常见，包括疲斑、紫斑、尊麻疹、大疤性病变、坏疽、甲周红斑、网状青斑及雷诺现象等。其他器官病变主要表现为血管原因导致的组织失去正常功能，分别在相关各节描述。
53-5-第五节 呼吸系统表现
在SLE中，呼吸系统受累相当多见，病变侵及胸膜、肺实质、气道、肺血管和呼吸肌等处，其临床表现可有胸痛、咳嗽、呼吸困难等。亚临床受累也很普遍，在没有呼吸系统主诉时，就可以发现许多患者肺功能检查异常。出现肺部病变的SLE患者往往预后不佳。一、胸膜受累
在SLE中，胸膜炎是最常见的呼吸系统疾病，发病率约为50 。其病理表现主要是淋巴细胞和浆细胞胸膜浸润，胸膜增厚，血管周围纤维性坏死及纤维蛋白性渗出等。胸膜炎的主要症状是胸痛和胸腔积液。其胸痛可以是单侧或双侧，以双侧多见，多位于肋隔边缘，疼痛随呼吸运动或体位变化而加重，可持续数天，当出现胸腔积液时，疼痛会有所减轻。约20%一30%的SLE患者合并胸腔积液，胸腔积液一般在400ml-- 1, 000ml，大量积液较少见，积液可发生于单侧或双侧。除SLE胸膜炎外，肾病综合征也可引起胸腔积液，这些患者通常无胸膜受累的临床症状;细菌或结核杆菌感染亦可导致胸腔积液，临床上需要进一步鉴别。
胸腔积液量大，造成呼吸困难或积液原因不明时，可行穿刺以确定积液性质及解除症状。SLE的胸腔积液通常为渗出液，颜色淡黄或唬拍色，可略浑浊;而肾病综合征的胸腔积液一般为漏出液。SLE的胸腔积液中，白细胞计数约为(3-5) X 109/L，以淋巴细胞和单核细胞为主;而普通细菌感染一般W BC > 10 x 10'/L，中性粒细胞占优势，结核性胸腔积液的WBC计数则与SLE相似。在狼疮性胸膜炎患者中，胸腔积液内糖浓度通常大于60mg /dl，接近血浆水平;RA、感染和恶性胸腔积液中糖水平一般降低。SLE的胸腔积液中可找到 LE细胞，具有特异性，目前没有报道其他因素导致的阳性结果，胸腔积液体外培养可以提高 LE细胞的检出率。胸腔积液中ANA阳性提示 SLE所致，胸腔积液中ANA:血浆ANA水平)1说明胸腔积液由SLE引起;当比值<1时，需考虑有无其他因素导致胸腔积液。在SLE中，胸腔积液内补体(C1q,C3,C4)水平降低，但RA,脓胸、结核也可导致补体的降低。
二、横隔受累
横隔受累的SLE患者会出现双侧隔肌抬高，肺容积减小，同时常感到呼吸困难，这组症状被称为“肺减缩综合征”(shrinking lung syn-drome)。平卧时症状加重，抬高头部可减轻，患者的自觉症状往往比肺功能检查的结果重。辅助检查可见横99最大张力减低，提示隔肌抬高是由于隔肌无力引起的。隔肌无力可能是SLE所致的炎症性肌病的一部分，也可由隔肌纤维化导致。抗胆碱醋酶药物如腾喜龙对缓解临床症状有效，糖皮质激素和免疫抑制剂是否可以改善横隔功能目前尚有争论。Gibson等人研究表明，月尾肌受累的部分患者病情在4.6年内可保持稳定。通过肺功能研究发现，这种综合征是部分可逆的。
三、肺实质受累
1.急性狼疮肺炎
急性狼疮肺炎(acute lupus pneumonitis)在SLE患者中并不多见，不同研究表明其发病率约为 1%一10%。光镜下组织病理学检查多样，没有特异性，表现为以淋巴细胞为主的间质浸润、急性肺泡壁损伤、肺泡出血、肺泡水肿和透明膜形成。部分患者免疫荧光检查可见C3,IgG和抗DNA抗体在肺泡隔沉积，电镜可发现电子致密物在肺泡壁间质内和毛细血管壁沉积。
临床表现主要有急性起病，发热、严重呼吸困难、干咳、咯血、呼吸急促及胸痛;体检可发现紫组和双下肺湿窿音;胸片可见弥漫性肺泡浸润，以下肺为主，约50%出现胸腔积液。所有患者均发生低氧血症，白细胞计数一般正常，抗ds-DNA抗体阳性。狼疮肺炎可并发肺出血。
也有一些患者虽然肺泡内有大量出血，但并无咯血。当患者的病情急剧恶化，同时伴有红细胞压积急剧下降时，应考虑到伴发了肺出血。此外，狼疮肺炎可发展为急性呼吸窘迫综合征 (acute respiratory distress syndrome,ARDS)，病情凶险，死亡率高。大部分急性狼疮肺炎的患者还合并SLE所致的多系统损害。
急性肺实质浸润的SLE患者并不能诊断急性狼疮肺炎，需除外普通细菌、结核、真菌、病毒和卡氏肺囊虫等感染因素导致的肺炎，多次反复的痰及血培养对诊断有重要意义。
2.慢性狼疮肺炎
1973年，由Eisenberg等人首先描述了18例SLE患者伴发原发性慢性肺间质浸润性病变后，认识到弥漫性肺间质病变是SLE的并发症之一。这种慢性肺间质浸润性病变称为慢性狼疮肺炎(chronic lupus pneumonitis )，发病率约0一9%。
慢性狼疮肺炎起病分为2种类型，大部分患者缓慢起病，起始症状不特异，小部分患者由急性狼疮肺炎发展而来。临床表现为持续的运动时紫给，胸痛、无诱因的咳嗽和双下肺湿暖音。慢性狼疮肺炎可以在 SLE病程的任何阶段发病，但多发于病程长的患者，大部分患者并发SLE其他系统损害，ANA和抗ds-DNA抗体阳性。此外，Boulware等人还报道，慢性狼疮肺炎和抗SSA/R。抗体可能有关。胸片表现为弥漫性颗粒状、网状或网状结节样改变，尤以双肺底明显。在病程长和病变进展迅速的病例可出现双肺蜂窝状改变，常可见肺底盘状不张和隔肌抬高。肺功能检查提示所有患者均出现限制性通气功能障碍，肺容量减小和肺弥散功能降低也极为普遍，约35%患者伴有服肌运动功能障碍。慢性狼疮肺炎的确诊需经肺活检，组织病理显示肺泡壁增厚、水肿，淋巴细胞和浆细胞浸润等慢性炎症，以及非特异性肺间质纤维化。
慢性狼疮肺炎的整体预后不良，但个体差异较大。
3.肺部感染性病变
SLE患者免疫功能紊乱，在治疗过程中又经常使用糖皮质激素和免疫抑制剂，容易合并肺部感染，普通细菌、结核、真菌、病毒和卡氏肺囊虫等均可致病。在诊断狼疮肺炎时，应排除感染因素引起的肺炎。
四、肺血管受累
1.肺出血
肺出血是 SLE少见但致命的临床表现。Abud-Mendoza对 750例SLE患者随访 1年的分析表明，肺出血的发病率为 1.6%。病死率很高，达91.6%，在尸检病例中约占10%。肺出血的临床表现与急性狼疮肺炎类似，患者起病急骤，突然出现发热、紫给、咳嗽、痰中带血，伴有呼吸急促、低氧血症、心动过速、急性呼吸困难及大咯血。患者血红蛋白及红细胞压积迅速降低，胸片显示双肺野浸润影，呈边界粗糙的结节状，下肺多见，也可能仅单肺表现。患者通常出现多系统受累的症状，抗ds-DNA抗体阳性，合并低补体血症。有些患者即使发生严重肺出血也无血痰及咯血，临床上经常误诊。当SLE患者出现红细胞压积迅速降低及弥漫肺浸润影时，应该警惕肺出血的可能。肺活检对诊断有帮助，应与充血性心力衰竭、感染、非心源性肺水肿等疾病相鉴别。
肺活检的组织病理学可见弥漫性肺泡内出血，肺泡内有完整的红细胞和含有含铁血黄素的巨噬细胞，还可见肺泡间隔增厚，透明膜形成，肺泡腔内纤维素沉积。通常无血管炎的表现。部分研究表明，免疫荧光检查可见免疫球蛋白(主要是IgG)及补体在肺泡间隔和小血管壁上沉积。电镜显示肺泡间隔、肺泡毛细血管基底膜和小动脉壁内有电子致密物沉积，部分患者可见n型肺泡上皮细胞增生。
肺出血的发病机制尚不清楚。免疫复合物沉积于肺泡壁及肺血管，激活补体可能是造成肺出血的主要发病机制。Eaqen等认为，SLE患者伴发的出血性疾病、氧中毒、感染和“休克肺”等参与肺出血的发病。Desnoyer等则认为，肺泡毛细血管膜破裂可能是主要的致病因素。肺出血预后不良。
2.肺动脉高压
严重的有临床症状的肺动脉高压在SLE中不常见，Quismorio等分析近400例SLE，仅发现2例严重的肺动脉高压。但轻度亚临床的病例并不少见，不同研究表明，约10%-20%的患者存在肺动脉高压。随着病程的延长肺动脉高压出现的比例增加，Winslow等人随访28例SLE患者5年，发现肺动脉高压的患病率由14%增加到43%, SLE所致肺动脉高压的临床表现与原发性肺动脉高压相似，大部分患者症状出现在多系统损害后，隐袭起病，逐渐发展，平均间隔时间约为2.3年。主要症状为活动时呼吸困难、胸痛和慢性无诱因的咳嗽，疲劳、乏力、水肿或腹水也可出现。体检可发现肺动脉瓣听诊区第 2心音亢进，收缩期杂音。胸片可见心脏扩大，肺动脉段膨隆，肺野异常清晰。心电图显示右心室肥大。肺功能检查呈限制性肺部病变的表现，但与肺动脉高压的严重程度不成比例。超声心动图检查对诊断肺动脉高压有一定帮助，尤其是亚临床的病例。肺血管造影可见中心肺动脉干的对称性扩张，外周肺血管呈剪枝样改变。肺活检可见肺内动脉间质增厚和内膜纤维化，栓塞和血管炎也可见于部分患者。免疫荧光检查可见IgG, IgM和C3在肺血管壁沉积。有临床症状的肺动脉高压需行通气/If流检查，排除肺栓塞的可能。
SLE致肺动脉高压的发病机制不清，一般认为与下列因素有关:①肺动脉血管炎:有人在SLE合并肺动脉高压的患者尸检中，发现肺部小血管有不同程度的慢性病变，包括小动脉、肌J胜动脉和小静脉的慢性炎症。也有资料表明，肺血管炎并不多见，因此认为血管炎不一定是引起肺动脉高压的主要原因。②凝血功能障碍:SLE易并发血栓栓塞性疾病。一些有肺动脉高压的患者常有外周静脉栓塞。所以有人认为血栓栓塞在肺动脉高压发病上可能起重要作用。但在患者肺脏病理检查中栓子并不多见。③广泛的肺间质病变的同时也伴有肺血管床的广泛损害，导致肺动脉高压。④肺动脉痉挛:有些学者报告，肺动脉高压是肺血管痉挛的结果。⑤免疫损伤:在 SLE合并肺动脉高压的患者中，类风湿因子阳性率很高，肺动脉壁上有免疫复合物沉积，并在沉积物中含有类风湿因子。因此，有些学者认为肺组织血管壁上由于免疫复合物的沉积，使血管受到损伤，最终导致肺动脉高压。肺动脉高压的患者预后较差。
3.肺栓塞
近50年来，北京协和医院共收治239例肺栓塞患者，前48年的肺栓塞患者中由SLE引起者仅占1.6%，而近2年因SLE所致者迅猛增加到13.6%。国外 Gladman和 Peck等分别报告有 9%和6%的SLE患者并发肺栓塞。栓子主要来源于下肢深静脉血栓，不同研究表明，约10%的SLE患者发生血栓性静脉炎。在血中含有狼疮抗凝物、抗磷脂抗体的患者，发生深静脉血栓的危险明显增高，约是其他患者的6倍。肺栓塞的临床表现为胸痛和呼吸困难，需与胸膜炎和肺炎鉴别，深静脉彩色超声和通气/血流灌注核素显像对诊断有帮助，必要时可行肺血管造影。急性肺栓塞患者预后不佳，病死率高。伴有下肢静脉血栓的患者，应用抗凝治疗及下腔静脉置网可预防肺栓塞。
五、其他肺部疾病
1.尿毒症性肺水肿
SLE患者出现肾衰后，体液平衡不易维持，可能出现肺水肿和双侧胸腔积液。
2.产后肺炎
SLE患者分娩8周后，可能出现急性狼疮肺炎，临床表现和病死率与普通急性狼疮肺炎相似。产后肺炎是产后 SLE病情加重的重要因素，抗磷脂抗体可能与本病有关。
3.支气管炎
支气管炎引起阻塞性通气障碍，而其他SLE肺部病变导致限制性通气障碍。临床表现为咳嗽、气喘和呼吸困难。
4.结节病
结节病与SLE在临床上并不相似，但二者有共同的免疫功能损害，如体液免疫增强，高免疫球蛋白血症和循环中免疫复合物。有些报道二者可同时发生，但发病机制尚不清楚。
5.淋巴瘤和假性淋巴瘤
SLE患者的淋巴瘤和卡波西肉瘤发病率升高。此外，肺内淋巴细胞和浆细胞局灶团块状聚集称为假性淋巴瘤。
53-6-第六节 肾脏表现
肾脏表现是SLE最重要的临床表现之一，几乎所有的SLE患者在病程中均可出现肾脏受累，北京协和医院报道确诊 SLE时肾脏受累率为24.24 ，确诊半年后受累率为42.42%,1年后为 61.29%,2年后为72.4%,4年后达到92.3%。尿毒症是SLE患者严重的并发症，也是造成SLE患者死亡的重要原因，许多研究表明，即使患者没有明显的临床表现，肾脏病变也可能已经相当严重，因此肾活检应成为SLE的常规检查之一。一、病理改变
(一)肾脏病变的病理学分型
目前使用最广泛的分类是 1982年WHO肾脏病理学分类标准。按此标准，狼疮性肾炎可分为6型。
以下将具体介绍1982年WHO肾脏病理学分类:
(1)正常肾组织(WHO分类 工型):此型的特征是免疫荧光检查无免疫球蛋白及补体沉积，电镜下肾组织结构无异常，无电子致密物。光镜下肾脏组织结构正常。
(2)系膜增殖性狼疮性肾炎(mesangial lu-pus nephritis) (WHO分类II型):此型肾小球损害只局限于肾小球系膜区。免疫荧光检查可见肾小球系膜区有颗粒性IgG, IgM, IgA及Clq,C3,C4沉积，电子显微镜下可见电子致密物沉积于系膜区及系膜旁区。肾小球基底膜及其他部位无明显损害，但可见足突融合。偶尔也可见到上皮下及内皮下电子致密物沉积。按光学显微镜下组织学损伤程度，又可将该型分为A,B两型即nA及IIB。无系膜细胞增殖者称为IIA，系膜区可见系膜细胞增殖者称为IIB。本型无间质及血管损害。
(3)局灶增殖性狼疮性肾炎(focal prolifera-tive lupus nephritis) (WHO分类Ul型):此型肾小球损害已较显著，除系膜区外已出现局灶、节段性肾小球基底膜损害，内皮细胞及上皮细胞增殖及节段性坏死。免疫荧光检查可见弥漫性沿毛细血管撵壁的颗粒性IgG, IgM, IgA,Clq,C3,C4免疫荧光，系膜区免疫荧光表现与II型相似。在肾小球毛细血管撵节段性损伤部位可见到粗颗粒样免疫荧光，主要是IgG, IgM，少数为IgA。电子显微镜下可见电子致密物沉积于系膜区以及内皮下部位。内皮下电子致密物常为小到中等大小，偶尔也可见到大的电子致密物沉积。光镜下 50%以下的肾小球呈现显著的系膜细胞增殖，中等程度的内皮细胞增殖，大多数情况下呈节段性分布。偶可见节段性上皮新月体形成。毛细血管腔内可见中性多形核白细胞、单核细胞。此型可见到核碎裂及组织坏死。
(4)弥漫增殖性狼疮性肾炎(diffuse prolif-erative lupus nephritis) (WHO分类N型):此型的基本病理学损伤与班型一样，但较之损伤更为广泛，累及50%以上的肾小球;损伤程度也更为严重。纤维蛋白原沉积较为常见，包曼囊壁更为显著，常伴有新月体形成。光镜下可见几乎全部肾小球，每一肾小球的全部毛细血管丛都有损害。肾小球呈显著的细胞增殖，以系膜细胞增殖最突出，内皮细胞增殖及毛细血管棒内各类型白细胞浸润也较U1型者更为显著。各类细胞有不同程度的蜕化，核碎裂更为常见，并可见肾小球内坏死灶。在坏死部位，系膜区及毛细血管腔内可见到苏木素小体。毛细血管壁广泛增厚形成银耳环，这与电镜下观察到的内皮下广泛电子致密物沉积是一致的。部分或全部肾小球可伴有上皮新月体或环状体形成。当绝大多数肾小球有新月体形成时则称为新月体性狼疮性肾炎。
(5)膜性狼疮性肾炎(membranous lupusnephritis) (WHO分类V型):此型是由上皮下的IgG, IgM, IgA, Clq, C3, C4, C5一9沉积所致。与原发性膜性肾病类似。在沉积的免疫荧光中，几乎各种类型的免疫球蛋白及补体均可见到，但以IgG及Clq发生率最高。电镜检查时偶可见到系膜区电子致密物沉积。膜性狼疮性肾病可再分为a,b,c及d4个亚型。Va亚型与原发性膜性肾病极为类似;Vb亚型存在弥漫性系膜改变;V。亚型存在节段性细胞增殖或节段性硬化;Vd亚型同时存在着弥漫增殖性肾炎，此Vd亚型无论临床表现还是组织学表现均与N型狼疮性肾炎类似。当膜性肾病伴有上述Vb-Vd改变时，即使血清学检查及临床表现无SLE证据，亦应考虑狼疮性膜性肾病的诊断。
(6)硬化性狼疮性肾炎(sclerosing lupusnephritis) (WHO分类M型):Baldwin及其同事发现，某些狼疮性肾炎患者，肾小球对损伤的最初反应不是细胞增殖而是肾小球硬化。故将以肾小球球性或节段性硬化为主要病理学表现者称为硬化性肾炎。但有持不同观点者认为硬化性狼疮性肾炎是SLE晚期的病理表现，是各型狼疮性肾炎的终末期转归。该型的特点为光镜下见硬化性损害及肾小球毁损，免疫荧光只见微弱的免疫球蛋白阳性，电镜下电子致密物内皮下沉积已不常见。
上述各型狼疮性肾炎的相对发生率各家报告不一，综合5位作者376例SLE肾组织学表现江 型<1%;IIA及It B共26%;U1型18%;N型38%.; V型 16%; VI型只占2%。
狼疮性肾炎的病理分型并不是绝对的，而是代表了疾病谱系的各个阶段。各型狼疮性肾炎可以相互转化，这种转化是自发的或在经过治疗后。
此外，狼疮性肾炎的间质、小管损害也是相当常见的。免疫荧光检查可见沿肾小管基底膜(TBM)、间质、鲍曼囊和血管壁有免疫球蛋白及补体沉积。电镜下可证实上述改变。光镜下可见间质炎症细胞浸润，以淋巴细胞和浆细胞为主，严重时可见小管萎缩或坏死，肾小管基底膜变厚及间质纤维化。一般讲，间质损害程度与狼疮性肾炎的病理学分型有关，N型狼疮性肾炎间质损害相当常见，程度较重;局灶增殖者也可发生，但膜性及系膜增殖性狼疮性肾炎则较少见。近年发现，少数患者肾小球损伤并不重，而间质及小管性损伤却较显著，故有些作者认为这是一种特殊类型的狼疮性肾炎，对此大多数学者尚未认可。
(二)狼疮性肾炎的特异性病理表现
在光镜、电镜及免疫荧光检查时，都可发现狼疮性肾炎有一些特殊表现，借此可以与原发性肾炎鉴别。
(1)免疫荧光检查时狼疮性肾炎特征性表现为:①各种免疫球蛋白及补体均为阳性，出现所谓的“满堂亮”(full house)现象。尤其是早期补体成分C1q,C4阳性率很高，可达90%以上，其亮度亦较强。②间质、沿小管基底膜免疫荧光阳性率在60%以上，往往是多种免疫球蛋白及补体阳性。③肾小管上皮细胞核阳性率可高达40%一50%。
(2)电镜下狼疮性肾炎的特异性表现是:①微管样结构:大量微管样结构的出现是狼疮性肾炎特有的表现，电子致密物的指纹样结构，有作者报告与合并冷球蛋白血症有关。②广泛的上皮下、内皮下及系膜区电子致密物沉积。
(3)光镜检查时狼疮性肾炎的特异性表现为:①苏木素小体、核碎裂、纤维素样坏死、银耳环及透明血栓，可单独或联合存在。②组织学类型的转变相当常见。③混合性组织学类型，是指同一患者同一次肾活检标本中，不同肾小球出现不同组织学类型的损害。偶尔，同一肾小球的不同小叶有不同类型的组织学损害。
(三)SLE肾脏病变的活动性损害与慢性损害指数
关于活动性与慢性损害目前多采用Austin等人1984年提出的计分方法衡量。具体方法见表 53一3。活动性指数最高积分为 24分。当活动性指数积分等于或超过12分时，则是进展到终末期肾功能衰竭的危险信号。
慢性损害指数最高积分为12分。当慢性损害指数<1时，很少发生慢性肾功能衰竭，当指数为2,3则有相当大的比例发生慢性肾功能衰竭，而慢性损害指数)4时则绝大多数患者会进人终末期尿毒症。
二、发病机制
狼疮性肾炎的发病机制尚不十分清楚，可能与以下因素有关:①循环免疫复合物在肾脏沉积。免疫复合物生成增加及因单核一巨噬细胞系统功能受损而导致清除减少，均可引起循环中免疫复合物水平增高，这可能直接导致其在肾内沉积，造成肾脏损害。最近动物研究表明，F。受体在狼疮性肾炎的发病中起到效应器的作用，缺乏F。受体的动物模型，即使有同样程度的免疫复合物沉积，肾脏损害亦较轻微。人体研究表明，美国黑人狼疮性肾炎患者编码F。受体的R131等位基因出现频率增加。②“原位性”免疫复合物形成。肾小球上的抗原或循环中的自由抗原先种植于肾小球基底膜，再吸引循环中的自由抗体，激活补体、释放炎性介质引起肾脏损害。目前认为这一机制可能在狼疮性膜性肾病的发病中起主要作用。最近的研究报告，肾小球细胞异常凋亡及凋亡细胞清除障碍可以引起原位免疫反应。③局部补体激活，产生白细胞趋化因子，造成局部炎症细胞聚集，对肾脏造成损害，此外还可形成膜攻击性补体复合物(MAC, C5b一9)直接攻击基底膜，造成肾小球通透性增加。④自身抗体的直接作用。有研究发现，在一些狼疮性肾炎的患者体内存在抗内皮抗体，这些抗体的作用目前尚不清楚。抗磷脂抗体与肾小球毛细血管血栓形成有一定关系，但目前未发现其与狼疮性肾炎的病理学分型有关。ST细胞介导的免疫反应。T辅助细胞参与调节B细胞分泌自身抗体，引起肾脏损伤。在肾间质中已证实存在T细胞浸润，但T细胞的直接攻击作用还有待进一步研究。⑥其他因素。激肤、缓激肤系统，单核细胞、巨噬细胞及肾小球本身的细胞在狼疮性肾炎中也起到一定作用。
三、临床表现
狼疮性肾炎临床谱很广，囊括了“肾炎”的全部临床表现。从无任何肾炎临床症状的亚临床型狼疮性肾炎到终末期尿毒症均可见到。
1.亚临床型狼疮性肾炎
亚临床型狼疮性肾炎是指病理学上有狼疮性肾炎的特征性表现，临床上尚未出现任何肾脏病的症状，实验室检查无蛋白尿、血尿、管型尿，也无肾功能损害的SLE患者。这部分患者约占全部狼疮性肾炎的27%左右。亚临床型狼疮性肾炎多为组织学损伤轻微者，如I型及II A型，也可见IIB型及IQ型;少数N型狼疮性肾炎在病程早期，也可无肾脏病的临床症状及实验室检查异常。亚临床型狼疮性肾炎往往发生于SLE病程的早期，随着SLE病程延长，肾脏组织学损害加重，逐渐出现肾脏病的临床表现及实验室检查异常。
2.有肾脏病临床症状的狼疮性肾炎
大部分狼疮性肾炎，既有肾脏病的临床表现，又有SLE的肾外表现及实验室检查异常。患者常出现程度不同的蛋白尿、血尿、白细胞尿、管型尿、水肿、高血压及肾功能不全等。一部分狼疮性肾炎患者在出现 SLE全身症状的同时，还可出现尿异常或急性肾炎综合征的表现，更多患者是在SLE病程中逐渐发生镜下血尿、蛋白尿。随疾病活动，肾脏损害亦加重，尿蛋白量渐增多出现肾病性蛋白尿或肾病综合征。狼疮性肾炎的肾病综合征与原发性肾病综合征有所不同，血IgG含量可不下降或可升高，蛋白电泳示7球蛋白的比例可不下降或可升高。血胆固醇及甘油三醋水平不如原发性肾病综合征显著，有些病例可不升高。还有部分患者肾脏病变进展迅速，肾功能在较短时间内恶化，呈急进性肾炎的临床表现，肾活检往往示新月体型肾炎。肾间质病变的表现通常与肾小球病变程度平行，但也有一些患者突出肾间质受损的表现，曾有文献报道以低钾性麻痹为主要表现的SLE，这类患者多合并其他自身免疫病，如干燥综合征，突出的间质损害可能与此有关。 狼疮性肾炎的临床症状与肾脏病的病理学类型有关。
四、活动性监测
狼疮性肾炎容易反复发作，而患者的自觉症状往往并不明显，故需要某些实验室检查作为狼疮性肾炎活动性的监测指标。
(1)尿蛋白的程度代表肾小球毛细血管棒的受损程度，尿蛋白迅速升高提示肾脏病变活动，逐渐下降则意味着病情好转，但24小时尿蛋白>lg或血肌醉(Scr) > 5mg/dl时，尿蛋白受其他因素影响较大，不能准确反映病情变化。出现活动性尿沉渣也提示狼疮性肾炎活动。
(2)大部分 SLE患者ANA均为阳性，但ANA的滴度不能反映狠疮性肾炎的活动性和严重性。目前多采用抗ds-DNA抗体和补体水平来监测狼疮性肾炎。抗ds-DNA抗体与狼疮性肾炎的病理分型和活动性均有关，增殖性狼疮性肾炎(WHO分型fu及IVf)常出现高滴度的抗ds-DNA抗体;抗 ds-DNA抗体滴度的升高幅度比其滴度的绝对水平更能代表肾炎的活动性，但单独抗 ds-DNA抗体滴度升高并不能确定狼疮性肾炎的活动。较之抗ds-DNA抗体的绝对水平，补体的绝对水平更能提示自身免疫反应的程度，C3, C4水平的降低往往预示狼疮性肾炎的活动。
(3)膜攻击性补体复合物(MAC, C5b一9)的水平可用于监测原发性肾病综合征的活动性，对于狼疮性肾病综合征，尚有待进一步研究。最近国外还报道，血清中抗Clq抗体的滴度与肾炎的活动性显著相关，其滴度测定对狼疮肾患者肾炎的复发有诊断意义，其敏感性为87%，特异性为92 。所有处于活动期的病人经治疗肾炎缓解后，抗Clq抗体的滴度恢复正常。还有文献报道冷球蛋白、循环免疫复合物、IL-2受体、抗内皮细胞抗体、血清中血栓调节蛋白等的水平及ANA的类型也与狼疮性肾炎的活动性有关。
(4)当增殖性狼疮性肾炎患者尿沉渣转阴，尿蛋白降低至lg/d以下，无肾外活动性表现，补体及抗ds-DNA抗体正常时，可认为狼疮性肾炎完全缓解。若各项活动性指标出现恶化，则应考虑狼疮性肾炎复发。复发诊断不清时，可重复肾活检明确肾脏病变。
五、预后
近十余年来，狼疮性肾炎的预后有了很大改进，主要是由于能早期诊断轻型病例，联合使用糖皮质激素和细胞毒药物，以及按肾脏损伤的病理学类型采用不同的治疗方案。一般来讲，狼疮性肾炎的预后主要受以下几种因素的影响。
1.个人因素与预后的关系
不同人群狼疮性肾炎的预后不同，国外研究报告，黑人狼疮性肾炎的预后较差。男性患者、少年和老年起病的患者，容易发生慢性肾功能不全，预后不良。
2.病理学类型与预后的关系
无或只有轻微肾脏病临床表现的I,n型狼疮性肾炎，除非发生类型转变，一般不会发生肾功能衰竭。这类患者病死率低，或是死于严重的肾外表现如狼疮性脑病，或是死于过度使用糖皮质激素及免疫抑制剂而致的严重毒副作用。少数患者可发展为更为严重的病理学类型。ul型患者较IIu型患者临床症状重，5年存活率75%一80%或80%以上。死亡的主要原因是慢性肾功能衰竭。N型狼疮性肾炎预后较差，早期研究报告认为 5年存活率只有25 ;近年来联合使用糖皮质激素和免疫抑制剂，预后已有相当大的改观，5年存活率可达800x6,10年存活率为60%. V型狼疮性肾炎预后与原发性膜性肾病相似，单纯膜性狼疮性肾炎5年存活率可达85 ，但若伴节段性硬化时预后较差。
3.病理学损伤程度与预后的关系
如上所述，不同的病理学类型与预后有关;在同一病理学类型中肾脏损害的严重程度也与预后有关。一般认为广泛新月体形成、纤维素样坏死、肾小管萎缩、间质纤维化、节段性肾小球硬化及肾内血管硬化等均提示预后不良。当慢性指数小于2时很少发生肾功能不全，大于2时则发生慢性肾功能不全的机会显著增多，大于4时则不可避免地进展到终末期肾功能衰竭。
4.临床表现与预后的关系
与原发性肾炎一样，狼疮性肾炎的预后与Irth床表现的轻重有关。大量蛋白尿尤其是持续性肾病综合征、高血压、严重的肾外表现(特别是狼疮性脑病)、从未进人临床缓解期或狼疮性肾炎缓解很晚、肾炎多次复发、合并妊娠及患病时已有肾功能损害等都是预后不佳的危险因素。而持续血清自身抗体的滴度与狠疮性肾炎预后的关系尚有争论。
5.治疗与预后的关系
治疗无疑会改变狼疮性肾炎尤其是N型狼疮性肾炎的预后。不少学者证实联合使用糖皮质激素及免疫抑制剂，尤其是间断使用环磷酞胺冲击治疗，可使N型狼疮性肾炎5年存活率提高1倍。当疾病已进人慢性肾功能不全阶段，则应适当停用免疫抑制剂或减少免疫抑制剂的用量，否则会加速慢性肾功能衰竭的进程。有研究报告认为，凡是进入终末期尿毒症者都有在肾功能不全早期不适当的大量使用免疫抑制剂的病史。
53-7-第七节 精神表现
SLE患者的精神表现包括精神病、情感障碍、器质性脑病综合征、认知损害、药物反应(特别是糖皮质激素)、生物节律紊乱及自主神经系统紊乱等。SLE合并精神症状的发病率各家统计不一，国外报告从 12%-71%不等，国内病例报告发病率差异也很大，从6%一43%.一般国内外较大宗的研究表明发病率约为12%一18%。发病率统计差距较大，可能与精神表现的人选标准、选择患者人群是住院病人还是随诊病例、狼疮的诊断标准以及患者的性别、年龄等因素不一致有关。极少数患者以精神症状为SLE的首发症状，急性精神症状多在SLE起病后 1年内出现。SLE患者的精神表现变化迅速，分类统计较困难，临床上大约有40%的患者以抑郁症状为主，25%表现为躁狂症，5%为双相性情感障碍，巧%呈精神分裂症或偏执型精神病，还有10%的患者出现急进性澹妄。SLE合并精神障碍常和疾病本身、躯体的一般情况、环境、药物治疗等因素有关，如高血压和尿毒症就能产生精神心理障碍，而抗高血压药、糖皮质激素、洋地黄制剂等药物都可导致情感和行为异常。另一方面，许多研究表明，情感障碍可能加重SLE的病情，临床上应引起重视。
一、临床表现
(一)精神病样反应
所谓精神病样反应是指病人的现实感受到严重损害，因此不能完成日常生活中最起码的要求，其中主要包括一系列思维障碍，如产生幻觉、妄想、被控制感、被洞悉感等，以至生活、工作、学习受到严重影响。约有10%一20%的SLE患者可出现精神病样反应，住院病人中更为常见。近年来由于对 SLE的诊断更早以及SLE治疗的进展，精神病样反应的发病率呈下降趋势。李舜伟等报告167例次SLE精神障碍分类中，以思维障碍为主者占29例次(17%)。
精神病样反应的临床表现为精神分裂症样或情感性精神病的特点，可出现幻觉、妄想、思维奔逸或迟钝、逻辑倒错、被洞悉感、恐惧、木僵等思维认知症状，以及欣快、焦虑、抑郁、躁狂等情感障碍。
精神病样反应的病因，除了SLE本身病变外，糖皮质激素也可以引起精神障碍。一般认为糖皮质激素引起的精神表现主要为情感障碍，如注意力涣散、焦虑、情绪不稳、严重失眠、抑郁、欣快等，较少表现为精神分裂症样症状。Rogers估计真正由激素引起的精神病样反应仅占5%左右。也有作者认为在原有脑器质性疾病的基础上加用激素的作用，可能使精神病样反应更为突出，但SLE导致的精神病样反应加大糖皮质激素的剂量可以缓解临床症状。激素引起的精神障碍与剂量相关，大于40mg/d发生率明显升高。
(二)器质性脑病综合征
国外资料报告，约10%一30%合并精神障碍的SLE患者可能出现器质性脑病综合征(or-ganic brain syndrome);国内李舜伟等在167例次SLE的精神障碍病人中，发现以器质性脑病为主者为28例次(17%)。器质性脑病综合征可分为急性和慢性脑病综合征。急性脑病综合征主要表现为意识障碍，可有注意力涣散或减退、动作迟缓、丧失定向能力、对周围事物理解困难以及感知、记忆和思维受损等。情绪方面，早期多呈轻度抑郁、焦虑、易激惹;病情加重时，情绪变得淡漠。如果伴有生动错觉或幻觉时，则可出现恐俱激越情绪，行为紊乱，吵闹不安，称为澹妄状态。慢性脑病综合征包括器质性遗忘综合征、器质性情感障碍综合征和器质性人格障碍综合征等，主要表现为记忆力下降，特别是近记忆力下降，既往人格改变或原有人格缺陷加重，可有冲动、自伤、行为放纵等表现。
引起器质性脑病综合征的病因可能与SLE的一些自身抗体有关，在精神神经性狼疮患者中抗神经元抗体、淋巴细胞毒抗体的出现率均高于无精神障碍的SLE患者。抗磷脂抗体与微血栓的形成有关，多发的脑血管梗塞也可能引起器质性脑病综合征。此外，SLE合并高血压、尿毒症也可引起脑器质性病变。对于特定患者可能是多种因素共同作用的结果，很难逐一鉴别病因。
(三)神经症反应
这组精神症状包括轻度躁狂、抑郁和其他神经症，如瘾症、强迫症、焦虑症、疑病症等。神经症在SLE患者中相当常见，国外不同研究报告约10%--50%的SLE患者可出现各种神经症，而出现轻度情绪障碍的患者比例可能更高。国内李舜伟等报告 167例次SLE精神障碍病人中，以情感障碍为主者共57例次(占34%),以行为障碍为主者53例次(占32%)。
抑郁在各种神经症反应中最为常见，可以是反应性的，也可以是内因性的。临床表现为对周围事物不感兴趣、心情压抑、沮丧、无助、受委屈感、欲哭无泪、厌食、便秘、性功能减退、有想死的念头等，如果患者有自杀行为、幻觉、妄想等症状应考虑为情感性精神病抑郁发作。焦虑常叠加在抑郁症状之上出现，表现为心悸、腹泻、出汗、过度换气等。
(四)认知障碍
广泛的神经精神系统检查可以提高SLE患者认知障碍的发现率，许多没有明显精神神经表现的患者可能也存在认知功能损害。认知障碍通常隐袭起病，主要表现为视觉重复性降低，语言记忆及抽象理解力下降，视觉空间延迟重复能力与抽象理解力减弱，言语不流利等。没有资料显示认知损害与糖皮质激素的副作用有关，与SLE的活动性关系也不明显，可能和脑特异性抗体、细胞因子和脑内炎症反应有关。
二、诊断和鉴别诊断
精神症状出现在SLE诊断已经明确之后的患者较容易确诊，如果精神症状早于SLE出现，则不易诊断。
在病程中出现的早期精神症状常易被忽视，如病人表现焦虑、不安、失眠、易激惹、好提意见等，往往不被认为是精神障碍，直到影响正常的生活后，才发现精神症状早已存在。认知功能障碍不易被发现，需要详细的精神神经检查才能确诊。
诊断要包括一份较好的精神科检查表，内容涉及较全面的神经系统检查和精神状态检查，特别要注意意识状态、定向力、远近记忆、注意力、计算力和智能。
对病情的观察也很重要，精神症状往往多变，精神病样反应可能是一过性的，内容也不一定固定不变，妄想可以从某人转至他人，因此要经常注意观察。意识障碍的波动性也很大，常常昼轻夜重，逐日变化。
实验室检查对诊断有帮助，如果临床上考虑为SLE合并精神障碍，应及时做脑脊液检查，如果发现脑脊液压力增高，白细胞计数增加或蛋白定量升高等都有助于确定诊断，这些变化实际上反映了狼疮性脑病的特点:小血管炎使炎症细胞增多和蛋白渗漏增加，自身免疫反应也会使脑内蛋白合成率提高，严重时出现脑水肿、颅内压增高。
脑电图检查能反映脑细胞功能的变化，特别是大脑皮层细胞的功能，有时在狼疮性脑病的早期就出现异常，因此，怀疑狼疮性脑病的病人应及时行脑电图检查。
神经系统影像学检查包括头颅CT和磁共振检查(MRI)，能反映颅脑内的结构性改变，对诊断有帮助。CT征象缺乏特异性，可以表现为:①不定部位的低密度病灶，呈斑片状、条状、大片状，部分呈多发对称性，周围无水肿及占位效应;②轻度脑萎缩;③脑积水。其CT所见需与脑梗死、多发性硬化相鉴别。但早期的小血管炎在尚未引起血管闭塞、脑细胞坏死前，神经影像学不一定能观察到异常，所以要追随观察。MRI比CT敏感性高，但对于精神症状亦无特异性。
核素CT扫描和正电子发射断层扫描(positron emission tomography, PET)对诊断缺血和缺氧帮助很大，但对诊断狼疮性脑病有无帮助意见不一。
SLE精神障碍应和下述两种情况相鉴别:
(1)糖皮质激素性精神障碍:通常激素性精神障碍以情感障碍为主要表现，病人显示话多、不眠、爱管闲事、易激惹、动作增加或郁郁寡欢、以泪洗面、心情压抑、对任何事物缺乏兴趣、有自杀倾向或行为，很像情感性精神病。而SLE引起的精神障碍较少特征性症状，如果病人有急性器质性脑病综合征，或是思维障碍再加上情感异常，则应更多地考虑SLE引起的精神障碍。
(2)肾功能不全引起的精神障碍:SLE常有肾功能不全，肾功能不全合并精神障碍的早期症状和神经衰弱很相似，患者有头痛、头晕、无力、注意力不集中、记忆力差等症状;晚期则表现为急性器质性脑病综合征，个别患者也可出现精神病样表现，如片断的、凌乱的幻觉、妄想等。临床上有时鉴别这两种精神障碍并不容易，需作尿常规和肾功能检查后进一步分析。
53-8-第八节 神经系统表现
SLE的神经系统表现相当普遍，从轻微到重度损害均可见到，诊断和鉴别诊断均有一定难度。神经系统的各个部分均可受累，临床表现多种多样，包括头痛、头晕、注意力下降、各种运动障碍、颅内压增高、癫痛、中风、甚至昏迷状态。由于缺乏统一的症状标准及分类系统，各家统计的SLE合并神经系统症状的发病率差距较大，国外较大宗病例报告显示，发病率约为20%-70%;国内较大宗病例报告，发病率低至7.3%，高至34.8%。近30年来，由于活动性SLE的早期诊断和治疗不断进步，神经系统狼疮的发病率呈下降趋势。一、组织病理学
既往认为小血管炎是引起SLE神经系统表现的主要病因，但近年来研究提示，血管炎虽然明确存在，但并不像既往认为的普遍，存在中枢神经系统表现的SLE患者中8%一16%可见脑血管炎。脑血管炎的发病机制与其他部位的血管炎相似，主要为免疫复合物沉积，原位免疫复合物形成以及T细胞介导的免疫损害。一些自身抗体可能参与发病，如抗神经元抗体、抗磷脂抗体、抗核糖体p抗体、淋巴细胞毒性抗体等。
中枢神经系统狼疮患者尸检大体可见大脑内出血、多发的桥脑出血、陈旧性梗死等表现。光镜下损害较大体更为普遍，典型表现为小血管病变引起的伴有出血的微小梗死。小血管病变中炎症细胞浸润血管壁引起的“真正”血管炎并不常见，Ellis和Verity报告的血管病变中，54%出现透明样变、28%为血管周围炎症、21%出现内皮细胞增生、7%有血栓形成，而“真正”血管炎仅见于8%的病例。近年来，随着糖皮质激素的广泛应用，动脉硬化性病变的发病率呈上升趋势，曾有文献报告SLE患者发生动脉瘤破裂而导致蛛网膜下腔出血。SLE易合并感染，合并神经系统表现的SLE患者尸检发现感染灶的并不少见。
二、临床表现
1.脑血管病变
尸检表明SLE的脑血管病变相当常见，但多数患者并不出现临床症状。临床表现有脑血管炎(cerebral vasculitis)及血管病(vasculopahy)。脑血管炎病情发展迅速，起病表现为头痛、发热和意识障碍，既而可出现癫痛、精神病样反应及脑脊髓炎的症状，如果治疗不及时，患者通常会昏迷乃至死亡。脑血管炎一般为弥漫性病变，多发生于SLE活动期，伴有其他脏器表现、补体水平下降。脑脊液中蛋白含量升高，IgG水平上升，IgG/白蛋白比例升高，至少80%的患者脑脊液中可见抗神经元抗体。这里所谓的脑血管炎是一个临床概念，意味着脑组织弥漫受累，并不是病理学上定义的“真正”血管炎。
脑血管病主要由栓塞引起，症状多为局灶损害的表现，不同部位的栓塞可引起相应的定位表现，微栓塞还可能继发出血导致进一步损害。患者可表现为偏瘫、轻瘫、偏身感觉减退、视野缺损、失语等。脑血管病与抗磷脂抗体相关，抗磷脂抗体阳性的患者发生栓塞的可能性大大提高。高血压、尿毒症也是脑血管病的危险因素，临床上应引起重视。
SLE患者可合并免疫性血小板减少性紫瘫，同时尿毒症、药物治疗等因素均可导致血小板计数降低，引起颅内出血，应注意预防。
2.狼疮性头痛
头痛是SLE患者常见的主诉，可以说在疾病过程中的某一阶段，病人都会诉述头痛，但头痛的程度、部位、持续时间、伴随症状、预后则因人而异。国外报告，明显的头痛可见于10%一20%的SLE患者。
头痛的原因很多，首先应排除器质性原因，如高血压、尿毒症、颅内压增高、蛛网膜下腔出血、颅内感染等，糖皮质激素和NSAIDs类药物的使用也可引起头痛。除器质性原因外，SLE患者还可见肌收缩性头痛和偏头痛样头痛。肌收缩性头痛往往和头颈部姿势或精神心理因素有关，这种头痛呈紧箍状钝痛，给病人以胀痛、发木、昏昏沉沉的感觉，症状以中午较重，到晚间可逐渐减轻，有时涉及颈、背、肩部痛。偏头痛样头痛可能和脑血管痉挛与扩张障碍有关，近来有人则认为与狼疮抗凝物和血栓形成有关。偏头痛样头痛中有约1/4的患者发作前有视力、嗅觉或肢体发麻等先兆。头痛往往突然发生，位于一侧，较剧烈，常伴恶心、呕吐。几乎所有患者均有脑脊液改变，脑电图异常则可见于全部患者。偏头痛多见于疾病活动期，国外报告的发病率约为10%-37%。头痛也可因内分泌变化、服避孕药、吸烟、饮酒、强光、气候改变、某些饮食以及精神刺激等因素而诱发。
3.癫痈发作
癫痈发作(seizures)是 SLE神经系统损害中常见的表现，发病率6%-26%，近年来，由于SLE诊治的进展，癫痛的发病率呈下降趋势。发作类型多种多样，可以是大发作、小发作、精神运动性发作、局灶性发作或杰克森发作(Jacksonian epilepsy).癫痛发作的原因多数是由于大脑皮层小血管炎引起血管梗塞，小血管破裂出血，或是蛛网膜下腔出血等引起;也可以由于高血压、尿毒症、脑水 或颅内压增高所致;糖皮质激素也是引起癫痛发作的重要病因，有时很难与其他病因鉴别;既往大剂量使用抗疟药物也可引起癫痛发作。癫痈发作可以先于SLE，也可在病程中出现。但相当多的情况是癫痛发作后数天至1个月内患者就死亡，说明癫痛往往是疾病终末期的表现，也是引起SLE患者死亡的重要原因之一。如果癫痛发作的同时有其他的神经系统损害，则可以肯定癫痛发作的本身就是狼疮性脑病的一个症状。
4.各种运动障碍
舞蹈症(chorea)可见于1%一4%的SLE患者，可为SLE的首发症状，多见于儿童和孕妇。舞蹈症与其他神经系统表现无关，多发生于病程早期，临床表现不超过3年。尸检可见广泛的梗死灶，尤以基底节区受累明显。患者可见血沉增快，但抗链“O'，不高，可与风湿热引起的舞蹈症鉴别。舞蹈症和抗磷脂抗体有关，可能因为抗磷脂抗体能增加脑梗死的发生率。舞蹈症的出现并不提示SLE患者的预后，糖皮质激素和氟呱P2醇对于舞蹈症有效。
SLE患者很少出现投掷症(ballismus )，丘脑下核团梗死可能和本病有关，糖皮质激素治疗有效。
少于1%的SLE患者可出现小脑性共济失调(cerebellar ataxia)，病因仍不清楚，但有文献报道与抗磷脂抗体有关犷
5.脊髓病
脊髓病在SLE中很少见，发病率<1%，可为SLE的首发表现。临床症状为截瘫或下肢轻瘫，起病较急，病变多位于胸段脊髓，瘫痪平面逐渐上升，可同时出现感觉减退或消失，括约肌功能常有障碍。脑脊液检查可见蛋白含量升高、葡萄糖水平降低及淋巴细胞增多;急性期时MRI可见弥漫的脊髓水肿。病理学示炎症性浸润，但没有明显的血管炎表现。病因尚不清楚，目前认为和抗磷脂抗体有关。横贯性脊髓损害的预后较差，常因继发感染而导致死亡。
6.假瘤综合征
假瘤综合征(pseudotumor cerebri)是一种不伴局灶定位性神经系统障碍的良性颅内压增高。患者通常主诉头痛，体检可见视乳头水肿，脑脊液检查除了压力升高外，常规、生化均正常。引起假瘤综合征的病因是静脉窦血栓形成或与糖皮质激素治疗有关，特别是激素减量过快时。可用糖皮质激素和抗凝治疗。
7.周围神经病
表现为多发性周围神经病，临床上可见周围神经分布区感觉减退或消失、肌萎缩、无力、腕或足下垂等，可表现为腕管综合征或跄管综合征，可为SLE的首发症状。症状可以呈对称性，也可以不对称。国外报告发病率为2%一21%，国内报告为4%-7%。周围神经病需与纤维肌痛和神经根炎鉴别。大部分患者对激素治疗有效，部分复发的病人需要使用环磷酞胺或血浆交换。
特别要指出的是，少数患者有四肢对称性周围神经病，脑脊液检查呈蛋白一细胞分离现象，符合吉兰一巴雷(Guillain-Barre)综合征的诊断。看来SLE和吉兰一巴雷综合征作为2种自身免疫病可以在同一患者身上出现。
8.颅神经麻痹
多数颅神经均可受累，但以运动性颅神经为主，如第IIIIIVIVIIIX,X,)a对颅神经，感觉性颅神经偶见，如第V和n对。国外报告发病率为3%~16%，国内报告为2.4%-30%。
症状多种多样，有复视、眼球震颤、上睑下垂、三叉神经痛、面肌无力、眩晕、吞咽困难、视力减退、视野缺损、面部感觉减退等，核间性眼肌麻痹也有病例报告。临床表现常在疾病活动期发生。
颅神经麻痹的原因可能是供应颅神经及其神经节的小血管发生血管炎或栓塞。
9.植物神经病
急性植物神经病在SLE中很少见，临床表现交感神经和副交感神经功能障碍，而躯体感觉和运动功能保留。但实际上，在SLE患者中亚临床的植物神经损害远多于临床诊断的病例。
三、诊断和鉴别诊断
对SLE的神经系统损害进行实验室检查应设法解决下述几个问题:①患者是功能性还是器质性损害?或者两者兼而有之?②病变是局限性的还是弥漫性的?③损害的病因或发病机制是什么?④患者目前是处于疾病活动期还是过去病变的后遗症?
血清中抗ds-DNA抗体、补体和免疫复合物含量升高与SLE的神经系统表现无直接联系。有研究表明，血清中抗核糖体P抗体、抗淋巴细胞抗体(与脑细胞有交叉免疫反应)、抗神经元抗体以及IFN-a增高与SLE神经系统表现有关。
脑脊液中细胞数、蛋白含量、抗ds-DNA抗体、IgG和免疫复合物水平升高。补体和葡萄糖水平降低则标志着SLE中枢神经系统活动性病变。脑脊液中淋巴细胞毒性抗体、抗神经元抗体水平升高，与SLE的中枢神经系统表现有关。
脑电图检查在SLE神经系统活动性病变时约有80%都显示异常，通常为弥漫性慢波节律，如果患者有癫痛发作或局灶性病变，则能看到局灶性棘波、尖波或慢波。
影像学检查对于结构性脑部病变的诊断有帮助。CT和MRI对于SLE的神经系统表现均没有特异性，但 CT对于诊断梗死性病变的位置、数量，基底节和脑室旁钙化，糖皮质激素引起的皮质萎缩均有较大帮助。MRI在诊断微小梗死或出血灶、脑水肿、急性期后的灰质病变、皮质萎缩等病变时，比CT更为敏感。一些CT检查正常的患者，经MRI可发现微小病变。
血管造影术对于发现中小血管病变有很大帮助，但检查本身有一定创伤且价格较高。
影像学正常的病例通过核医学检查可发现异常。对于SLE神经系统病变的患者，单光子发射计算机断层扫描(SPECT)检查可见小脑和边缘系统的低灌注，正电子发射计算机断层扫描(PET)则提示颖叶和边缘系统的低代谢状态。
脑组织活检也曾作为诊断手段，但需要手术，创伤也大，所以并未被普遍接受为SLE神经系统病变的诊断方法。
总之，一个患者所做的实验室检查越多，发现SLE神经系统活动性病变证据的可能性也就越大，不过，实验室检查的异常必须结合临床才有意义。
确诊SLE的患者出现神经系统表现，应鉴别药物引起的神经系统症状、中枢神经系统感染以及非SLE相关的神经系统表现。糖皮质激素可引起精神损害;大剂量抗疟药导致癫痛发作;NSAIDs类药物亦能引起头痛、无菌性脑膜炎的症状;耳鸣、意识障碍则可见于水杨酸中毒。SLE患者出现中枢神经系统症状时应常规行腰穿检查，脑脊液必须送细菌培养、革兰染色、墨汁染色以及结核涂片检查，除外中枢神经系统感染。SLE患者可以合并高血压、尿毒症、电解质紊乱等，这些疾病均可引起神经系统症状，临床上应仔细分析，进行必要的检查。但有时鉴别诊断十分困难，几种因素可能共同致病。
对于尚未确诊SLE的患者，鉴别诊断就十分复杂，因为几乎神经系统任何一种损害都可能引起类似的症状和体征，而且其他自身免疫性疾病也可能出现一些类似的神经系统症状。所以必须做一系列免疫学方面的检查来帮助诊断和作出鉴别诊断。
53-9-第九节 血液系统表现
一、血细胞异常SLE患者在病程中经常出现血细胞异常，病情活动期更为多见。血细胞异常也常常是SLE的首发症状。有时，临床表现与原发性血细胞异常十分相似，可使医生忽视患者真正的病因，应注意鉴别诊断和进行相应的实验室检查。
(一)贫血
几乎所有SLE患者在病程的某一时期均可能出现贫血，贫血的轻重与病程长短和病情的严重程度有关，多数患者为轻度至中度贫血。SLE患者并发的贫血根据发病机制可分为两大类:一类为非免疫性贫血，包括慢性病贫血、缺铁性贫血、铁粒幼细胞性贫血、肾性贫血和继发于其他疾病的贫血(例如镰状细胞性贫血);另一类为免疫介导的贫血，包括自身免疫性溶血性贫血、纯红细胞发育不良、再生障碍性贫血和恶性贫血等。药物所致的贫血可能为非免疫介导的贫血，也可能为免疫性贫血。
1.非免疫性贫血
(1)慢性病贫血:慢性病贫血是SLE中最常见的贫血，患者红细胞多呈正细胞、正色素性，网织红细胞计数往往降低，血清铁含量降低，总铁结合力正常或轻度降低，转铁蛋白饱和度降低;但骨髓象通常正常，骨髓铁含量也正常，说明铁储备量充足。导致慢性病贫血的主要病因为铁代谢异常，患者肠道的铁吸收常常增加，但吸收的铁并未参与合成血红蛋白，而是储存于肝脏、脾脏，铁的利用率降低。同时，大多数患者的血浆铁转换率增高，骨髓细胞活性降低和红细胞寿命缩短也是造成贫血的原因。慢性病贫血发展缓慢，突然出现贫血程度加重应考虑其他因素参与，如失血等。
(2)缺铁性贫血:SLE患者发生缺铁性贫血者并不少见。药物治疗所致的急慢性胃肠道出血或月经过多均可引起缺铁性贫血。患者红细胞常呈小细胞、低色素性，血清铁含量降低，总铁蛋白结合力上升，骨髓铁减少，应与慢性病贫血鉴别。铁剂治疗有效，同时应处理引起缺铁性贫血的病因。
(3)其他非免疫性贫血:大部分SLE患者存在肾脏病变，进人尿毒症期后，肾间质损害明显，引起促红细胞生成素(EPO)合成减少，导致贫血。红细胞为正细胞、正色素性。注射EPO可治疗肾性贫血。
一些SLE患者合并镰状细胞性贫血，而镰状细胞性贫血的患者也常有ANA阳性。有人认为镰状细胞性贫血中补体旁路激活系统异常，可能导致易患免疫复合物介导的疾病，但目前尚未发现镰状细胞性贫血的患者中SLE的发病率上升。
曾有一些SLE患者合并铁粒幼细胞性贫血的报道，其中一例最终发展为红白血病，还有个别难治性贫血的患者发展为SLE，但这些病例报告数量很少，并不能说明SLE与这些贫血有关。用于治疗SLE的药物如氮芥类和抗疟类药物可抑制骨髓增生，从而引起贫血。
2.免疫介导的贫血
(1)自身免疫性溶血性贫血:自身免疫性溶血性贫血(autoimmune hemolytic anemia, Al-HA)在SLE中并不少见，约有7%一15%的患者出现 AIHA, 2 %一 6%的患者以 AIHA为SLE的首发症状。根据自身抗体作用于红细胞时所需的温度 AIHA可分为2类:一类为温抗体型AIHA，自身抗体以IgG型为主，有时亦可为IgM或I必;另一类为冷凝集素型AIHA,以IgM型抗体和补体混合介导。
1)温抗体型AIHA: SLE患者的AIHA以温抗体型为主，溶血的部位主要位于脾脏。被IgG包被的红细胞，形态发生变化，失去典型的双凹圆盘状结构，在经过脾脏血窦时与具有Fc段受体的脾脏巨噬细胞及补体结合而被破坏。’临床表现乏力、眩晕及发热等，脾脏肿大，溶血速度较快时，还可出现黄疽、血红蛋白尿等表现。贫血为正细胞、正色素性，伴有网织红细胞增多及血结合珠蛋白水平降低。外周血涂片可见红细胞大小不等，并可见有核红细胞、多染性红细胞、点彩红细胞和Howell-Jolly小体。骨髓象呈红细胞系统代偿性增生。Coor44试验阳性，主要为抗IgG和抗C3型。
2)混合型 AIHA: SLE合并 AIHA的患者中，一部分同时存在 IgG型温抗体和玲凝集素，这些患者通常溶血较重，但多数糖皮质激素治疗有效。
糖皮质激素治疗AIHA效果良好，一般使用lmg/kg " d。严重或急性溶血，可使用甲泼尼龙“冲击”治疗。糖皮质激素治疗效果不理想时，可加用免疫抑制剂、雄激素。血色素小于60g/L时，可输血支持治疗。脾切除术适用于糖皮质激素治疗无效、激素维持量过高(>20mg/日)以及不能耐受激素副作用的患者，脾切除对于 SLE合并AIHA的患者短期内可缓解症状，但没有长期疗效。
(2)再生障碍性贫血:SLE患者并发再生障碍性贫血(aplastic anemia)可能与自身免疫反应有关，有研究报告，部分SLE患者存在补体依赖或不依赖的IgG型抗体，在体外试验可以抑制造血干细胞功能;但再生障碍性贫血也可能由治疗SLE的药物引起。
(3)纯红细胞发育不良:少数SLE患者可发生纯红细胞发育不良(pure red cell aplasia) ,临床表现为严重的正细胞、正色素性贫血，网织红细胞减少，骨髓象显示红系增生低下。引起纯红细胞发育不良的病因可能与自身免疫有关，包括存在抗幼红细胞抗体、抑制红细胞生成、T细胞参与的细胞免疫。体外试验表明，未治疗的SLE患者的T细胞可以抑制红细胞集落生成单位的形成;有研究表明，SLE患者体内存在抗EPO受体的抗体，使EPO作用受损。SLE患者的骨髓微环境受损，影响红系生成;抗磷脂抗体也可能和本病有关。诊断本病需除外人小 DNA病毒感染引起的红细胞发育不良。纯红细胞发育不良的治疗可选用EPO、免疫抑制剂等。
(二)血小板异常
SLE患者的血小板异常包括数量异常和质量异常。约有 15%的SLE患者可发生血小板减少，其中大部分是轻度或中度减少。血小板减少可以是SLE病情活动的一种临床表现。临床上当血小板计数在(20一50) x 109/L时，一般无出血表现，仅有出血时间延长。当血小板计数少于20 x 10'/L时，则可出现自发出血，如明显的皮肤粘膜紫OR 1$1点、鼻A、牙眼出血，有些患者可发生胃肠道、泌尿生殖道出血，甚至可发生中枢神经系统出血。抗血小板抗体是引起血小板减少的主要原因，SLE治疗中所用的药物如抗疟药、免疫抑制剂等可引起骨髓抑制，造血细胞功能低下，也可引起血小板减少。SLE患者伴发的血小板异常还可表现为血小板粘附、聚集及释放功能的异常，实验室检查可见出血时间延长和体外血小板功能检查的异常，有人发现血小板内5-HT、腺嗓吟核昔酸及R凝血球蛋白水平明显降低，认为SLE患者的血小板功能异常可能是获得性贮存池病。
1.免疫性血小板减少性紫瘫
免疫性血小板减少性紫癫(immune throm-bocytopenic purpura, ITP)过去又称为特发性血小板减少性紫瘫(idiopathic thrombocytopenicpurpura, ITP)，与SLE有着密切的联系。有一些SLE患者以ITP为首发症状;有时 SLE的症状可在 ITP发作数年后出现，约有 3%一15%的ITP患者发展为SLE，特别是伴有高滴度ANA阳性和抗 SSA/R。抗体阳性的患者可能性更大。临床表现取决于血小板数量，以皮肤、粘膜出血为主要表现，常反复发作，脾脏一般不大或轻度增大。骨髓象典型者为巨核细胞增多，而产生血小板的巨核细胞减少或缺如(成熟障碍);少数患者出现巨核细胞减少(增殖障碍)。血清中可检出抗血小板抗体，PAIgG,IgM等可明显增高，但增高程度与血小板数量及出血严重程度并不一定平行，血小板寿命亦缩短。
2.血栓性血小板减少性紫瘫
血栓性血小板减少性紫瘫( thromboticthrombocytopenic purpura,TTP)是一种原因不明的微循环疾病，临床特点为五联征:发热、血小板减少性紫疲、微血管病性溶血性贫血(mi-roangiopathic hemolytic anemia, NIA-MAHA)、波动性神经症状以及肾功能受损。本病并不多见，TP与SLE之间有一定的相关性，SLE患者可出现 TTP的临床表现，有些患者在TTP发病数年后发展成SLE。合并TTP的SLE患者常伴有关节痛、胸膜炎、胸腔积液、脾肿大及血清球蛋白升高。TTP的发病机制尚不清楚，可能与血小板聚集因子、循环中免疫复合物、内皮损伤、纤溶系统缺陷等因素有关，在SLE中，抗磷脂抗体也可能参与发病。SLE患者出现TTP的治疗与一般的TTP相似，主要应用糖皮质激素、血浆输注以及血浆置换。近年来有人应用新鲜冰冻血浆置换患者血浆，取得较好疗效。
(三)白细胞异常
白细胞减少是 SLE患者伴发的另一种血液异常征象，其发生率仅次于贫血。据报道，50%-60%的SLE患者的白细胞数少于4.5x109/L,17%的患者白细胞少于4.0 x 109/L，不过严重的白细胞减少并不多见。白细胞减少与疾病活动、药物治疗、自身抗体及骨髓功能降低有关。白细胞减少时，粒细胞和淋巴细胞数均减少，但未分叶核粒细胞计数可能增加。有人报告在SLE患者血循环中存在有抑制粒细胞生成的因子。严重的粒细胞减少比较少见，治疗可用大剂量糖皮质激素以及重组人类粒细胞集落刺激因子(rhG-CSF)。对粒细胞功能的研究发现，SLE患者不仅粒细胞数目降低，粒细胞的吞噬和调理功能也异常;体外试验中，趋化作用无明显变化，但 SLE患者体内的粒细胞趋化因子水平常明显降低。约70%一80 % SLE者淋巴细胞绝对计数减少(少于1.5 x 109/L)，尤以Th和T，细胞降低更为明显。淋巴细胞绝对值减少和疾病活动性及狼疮脑病相关，病因尚不清楚，可能和抗淋巴细胞抗体有关。抗淋巴细胞抗体大多为Igm型，属冷抗体，具有杀细胞活性。
白细胞增加可能与感染或糖皮质激素的应用有关，临床应注意鉴别。有人发现约 10%的SLE患者可伴有嗜酸性粒细胞增多，有时可超过白细胞总数的10%，尤其是在未治疗的患者中。嗜碱性粒细胞常常减少，嗜碱性粒细胞绝对值与抗ds-DNA抗体、循环中免疫复合物及补体水平有关。
二、淋巴结病变
约有超过50%的SLE患者伴有淋巴结肿大。淋巴结肿大，多出现于SLE的活动期，儿童较成年人多见。淋巴结肿大以腋窝部、颈部最为多见，其次为腹股沟、肠系膜和气管支气管区。肿大的淋巴结质软、无粘连、无压痛，可自米粒大小至直径3-4cm。肿大淋巴结的组织病理学特点为弥漫的反应性过度增生，可见不同程度的凝固性坏死和淋巴滤泡增生，伴有浆细胞增多的过度增生的生发中心以及数量不等的免疫母细胞也可出现。在坏死区域可见到苏木素小体是 SLE淋巴结炎特征性的病变。SLE的淋巴结病变应与Kikuchi's病相鉴别，后者淋巴结病变的病理学特点为副皮质区坏死，单核细胞浸润而无中性粒细胞和浆细胞浸润。
三、脾脏病变
不同研究表明，9% -46%的SLE患者有脾脏肿大，SLE活动期更为多见。尸检中有67%的SLE患者伴有脾肿大。病理检查可见脾滤泡动脉出现同心的胶原纤维硬化环，形成洋葱皮样改变，这是动脉炎的晚期表现，病变可进一步发展为钙化的纤维素样结节。此外，血管周围纤维化、脾脏部分梗死以及脾动脉炎所致的脾动脉瘤也可见。大约有5%的SLE患者伴有脾功能低下，有时出现脾脏萎缩，与SLE的活动无关。实验室检查示脾脏摄取放射性硫胶体能力下降，外周血涂片可见Howell-Jolly小体、Pappenheime:小体、球形红细胞和异形红细胞。脾脏的网状内皮系统在循环免疫复合物的清除，阻止其在器官沉积中起重要作用，因此，脾功能低下患者易发生组织免疫复合物沉积，继发组织损伤。脾功能低下的SLE患者易合并感染，特别是链球菌和沙门菌败血症，可能导致死亡。
四、骨髓异常
SLE患者可伴有骨髓增生低下，但合并骨髓纤维化者很少见。骨髓纤维化(myelofibro-sis)的发生与SLE病程长短无关，患者 ANA,抗ds-DNA抗体和狼疮细胞检查均为阳性。骨髓纤维化可能与中性粒细胞和巨噬细胞释放的胶原酶水平降低使胶原代谢发生改变，造成纤维细胞增殖，胶原合成增加有关。骨髓凝胶化转变通常见于各种原因引起的恶液质，SLE患者有时也可见到。
五、胸腺病变
SLE患者的胸腺常缩小，特别是糖皮质激素治疗后。胸腺激素分泌减少，活性降低。少数SLE患者可以合并重症肌无力(myastheniagravis, MG), MG多出现于SLE之前，MG患者中ANA阳性率高达30 %, IgG型抗心磷脂抗体阳性率25%. 15%的胸腺瘤患者出现MG,而约有 1%-2%的患者可合并SLE.
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